Ogłoszenia Zwierzęta
Aktualności: Dar Życia poleca Kalendarz ze zdjęciami oraz Foto Karty, powołując się na nasze forum otrzymają Państwo rabat w postaci darmowej wysyłki PREZENTÓW. Kod rabatowy to słowo DAR ŻYCIA a strony to Foto Karty oraz Kalendarze ze zdjęciami

Autor Wątek: Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ)  (Przeczytany 5246 razy)

Online Gaga

  • Administrator
  • Rozgadany Weteran
  • *****
  • Wiadomości: 26223
Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ)
« dnia: Wrzesień 20, 2005, 10:39:06 am »
Rozpoznawanie i leczenie ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci

Aktualne (2004) wytyczne American Academy of Pediatrics i American Academy of Family Physicians

Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) jest częstą chorobą infekcyjną u dzieci, zwłaszcza najmłodszych, i najczęstszą przyczyną przepisywania leków przeciwbakteryjnych w populacji dziecięcej. Przepisywanie antybiotyku w każdym przypadku OZUŚ jest jednak kontrowersyjne, a praktyka kliniczna w zależności od kraju znacznie się różni w tym zakresie. Z tego powodu American Academy of Pediatrics (AAP) i American Academy of Family Physicians (AAFP) podjęły się opracowania wytycznych rozpoznawania i leczenia OZUŚ u dzieci na podstawie rzetelnej analizy wiarygodnych dowodów naukowych.

Celem wytycznych było między innymi:
- poprawienie zdolności trafnego rozpoznawania OZUŚ, a zwłaszcza jego odróżnienia od wysiękowego zapalenia ucha środkowego (WZUŚ; otitis media serosa);
- racjonalizacja przepisywania leków przeciwbakteryjnych poprzez wskazanie grupy dzieci chorych na OZUŚ, które odniosą największą korzyść z leczenia antybiotykiem, i tych, u których można wstrzymać się z przepisaniem leku przeciwbakteryjnego;
- poprawienie skuteczności leczenia OZUŚ, w tym leczenia towarzyszącego mu bólu;
- zwrócenie uwagi na działania profilaktyczne ograniczające ryzyko zachorowania na OZUŚ u dzieci.

Metodyka opracowania wytycznych

AAP i AAFP powołały grupę roboczą (Subcommittee on Management of Acute Otitis Media), w skład którego wchodzili pediatrzy podstawowej opieki zdrowotnej, lekarze rodzinni oraz eksperci z dziedziny pediatrii ogólnej, medycyny rodzinnej, epidemiologii, chorób zakaźnych, otolaryngologii i informatyki medycznej. Podstawą opracowania wytycznych był systematyczny przegląd piśmiennictwa wraz z raportem oceny technologii medycznych (HTA) przygotowany w 2001 roku przez Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) oraz systematyczny przegląd piśmiennictwa przeprowadzony w 1999 roku przez Southern California Evidence-Based Practice Center (publikacji poszukiwano w kilku elektronicznych bazach danych; okres przeszukiwania kończył się na marcu 1999 roku). Dodatkowo członkowie grupy roboczej dokonali przeglądu publikacji od 2001 do września 2003 roku w celu zidentyfikowania nowych artykułów dotyczących rozpoznawania i leczenia OZUŚ, nie był to jednak przegląd systematyczny.

Biorąc pod uwagę jakość danych z artykułów naukowych oraz bilans korzystnych i niekorzystnych skutków ocenianego postępowania, członkowie grupy roboczej określili siłę poszczególnych zaleceń i podali sposób ich interpretacji dla korzystających z wytycznych lekarzy:
   zalecenie silne - oczywista przewaga korzystnych efektów określonego działania nad skutkami niekorzystnymi (zalecenie za) lub oczywista przewaga skutków niekorzystnych nad korzystnymi (zalecenie przeciwko) na podstawie danych o wysokiej jakości (w niektórych ściśle określonych sytuacjach silne zalecenie można sformułować, jeśli nie jest możliwe zdobycie dowodów o wysokiej jakości, a spodziewane korzystne efekty wynikające z przestrzegania danego zalecenia zdecydowanie przeważają nad skutkami niekorzystnymi); interpretacja: lekarz powinien przestrzegać silnego zalecenia, chyba że istnieje jasne i przekonujące uzasadnienie dla wyboru postępowania alternatywnego;
   zalecenie słabsze - przewaga korzystnych efektów określonego działania nad skutkami niekorzystnymi (zalecenie za) lub przewaga skutków niekorzystnych nad korzystnymi (zalecenie przeciwko) na podstawie danych o słabszej jakości (w niektórych ściśle określonych sytuacjach silne zalecenie można sformułować, jeśli nie jest możliwe zdobycie dowodów o wysokiej jakości, a spodziewane korzystne efekty wynikające z przestrzegania danego zalecenia przeważają nad skutkami niekorzystnymi); interpretacja: rozsądnie ze strony lekarza jest przestrzegać takiego zalecenia, ale powinien on poszukiwać nowszych, bardziej wiarygodnych danych i(lub) w większym stopniu uwzględnić preferencje pacjenta (rodziców dziecka) odnośnie postępowania;
   opcja - zalecenie sformułowane na podstawie danych o niskiej jakości lub gdy wyniki prawidłowo przeprowadzonych badań wykazały jedynie niewielką przewagę ocenianego postępowania nad postępowaniem alternatywnym; interpretacja: lekarz powinien uwzględnić taką opcję postępowania podczas podejmowania decyzji, a preferencje pacjenta (rodziców dziecka) mogą odgrywać decydującą rolę;
   brak zalecenia - brak odpowiednich badań umożliwiających ocenę danego postępowania i(lub) niepewny bilans korzystnych i niekorzystnych skutków określonego postępowania; interpretacja: lekarz powinien poszukiwać nowych, wiarygodnych danych umożliwiających ocenę korzyści i niekorzystnych efektów.

Definicje

Wytyczne są przeznaczone przede wszystkim dla pediatrów pierwszego kontaktu i lekarzy rodzinnych, ale także specjalistów medycyny ratunkowej i otolaryngologów.
Zalecenia dotyczą:
- dzieci w wieku od 2 miesięcy do 12 lat bez towarzyszących chorób zwiększających ryzyko zachorowania na OZUŚ (p. niżej);
- niepowikłanego OZUŚ bez objawów choroby ogólnoustrojowej niezwiązanych bezpośrednio z zapaleniem ucha.
Wytyczne nie obejmują dzieci z: (1) wadami anatomicznymi twarzoczaszki (np. rozszczepem podniebienia); (2) wrodzonymi zespołami będącymi wynikiem aberracji chromosomowych (np. zespołem Downa); (3) wrodzonymi i nabytymi niedoborami odporności; (4) protezami ślimaka; (5) nawrotem OZUŚ w ciągu 30 dni po leczeniu pierwotnego epizodu OZUŚ; (6) przewlekłym wysiękowym zapaleniem ucha środkowego (WZUŚ).
Nasilone objawy OZUŚ: co najmniej średnio nasilony ból ucha lub gorączka 39°C.
Łagodne objawy OZUŚ: łagodny ból ucha i gorączka <39°C.
Pewne rozpoznanie OZUŚ: stwierdzenie wszystkich 3 kryteriów diagnostycznych (nagłe wystąpienia objawów, płyn w jamie bębenkowej, objawy ostrego zapalenia ucha środkowego).
Zalecenia

1. Do rozpoznania OZUŚ uprawnia równoczesne stwierdzenie 3 kryteriów:

 (1) nagłe pojawienie się choroby; (2) przedmiotowe objawów wysięku (płynu) w jamie bębenkowej; (3) dolegliwości i przedmiotowe objawy stanu zapalnego ucha środkowego (słabsze zalecenie).
(1) OZUŚ objawia się nagłym pojawieniem się takich dolegliwości i objawów, jak: ból ucha (niemowlęta zwykle manifestują tę dolegliwość pociąganiem za małżowinę uszną); niepokój, rozdrażnienie lub płacz (u niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym); gorączka; wyciek ropny z przewodu słuchowego.
(2) Na wysięk (płynu) w jamie bębenkowej wskazuje każdy z następujących objawów: uwypuklenie błony bębenkowej w stronę kanału słuchowego (największa wartość predykcyjna); ograniczenie lub brak ruchomości błony bębenkowej; poziom płynu widoczny za błoną bębenkową; wyciek ropnej wydzieliny z przewodu słuchowego zewnętrznego. Stwierdzenie płynu w jamie bębenkowej wymaga przeprowadzenia otoskopii pneumatycznej, którą można uzupełnić tympanometrią i(lub) reflektometrią akustyczną w celu obiektywnego potwierdzenia wyników.
(3) O stanie zapalnym ucha środkowego świadczy wyraźne, silne zaczerwienie błony bębenkowej lub wyraźny ból ucha zakłócający normalną aktywność dziecka lub sen.

Kombinacja 3 cech - zaczerwienienie błony bębenkowej, ograniczenie jej ruchomości i silne uwypuklenie w stronę kanału słuchowego - charakteryzuje się największą wartością predykcyjną w rozpoznawaniu OZUŚ. Rozpoznanie OZUŚ z wystarczającą pewnością wymaga uwidocznienia błony bębenkowej podczas otoskopii i stwierdzenia wszystkich 3 kryteriów wymienionych w zaleceniu (p. wyżej).
W praktyce największym wyzwaniem dla lekarzy jest odróżnienie OZUŚ od WZUŚ. WZUŚ - płyn w jamie bębenkowej bez objawów ostrego zapalenia (zwykle stwierdzane przypadkowo lub manifestujące się upośledzeniem słuchu) - występujące znacznie częściej niż zapalenie o ostrym przebiegu; może być wynikiem wirusowego zapalenia górnych dróg oddechowych, wstępną fazą OZUŚ lub jego następstwem (2 tygodnie po OZUŚ występuje u 60-70% dzieci, u 40% - po 4 tygodniach i u 10-25% - po 3 miesiącach). W ciągu 3 miesięcy WZUŚ u większości dzieci ustępuje samoistnie bez poważnych konsekwencji i nie wymaga leczenia antybiotykiem, tylko monitorowania podczas wizyt kontrolnych.

2. Rozpoznając OZUŚ, lekarz powinien ocenić nasilenie bólu ucha, a jeśli jest on wyraźny, powinien przepisać środek przeciwbólowy. (silne zalecenie)
Ból ucha, zwłaszcza podczas pierwszej doby choroby, należy leczyć bez względu na decyzję o zastosowaniu antybiotyku. Lekami pierwszego wyboru, skutecznymi w leczeniu lekkiego i średnio nasilonego bólu ucha, są paracetamol lub ibuprofen.
Skuteczność domowych metod walki z bólem ucha (zatykanie otworu słuchowego zewnętrznego, ciepłe lub zimne okłady, rozgrzewanie z użyciem lampy), jak i leków homeopatycznych nie została potwierdzona w prawidłowo przeprowadzonych badaniach z grupą kontrolną.
Leki narkotyczne (kodeina i jej pochodne) są skuteczne w leczeniu silnego bólu, ale charakteryzują się większym ryzykiem wystąpienia poważnych działań niepożądanych w porównaniu z paracetamolem lub ibuprofenem.
Nacięcie błony bębenkowej (myringotomia) jest również skuteczną metodą łagodzenia bólu ucha towarzyszącego OZUŚ, lecz wymaga umiejętności (zabieg wykonuje laryngolog) i jest obarczone ryzykiem potencjalnych powikłań.
Wybierając metodę leczenia bólu ucha, lekarz powinien się kierować bilansem korzystnych i niekorzystnych skutków określonego postępowania, a w miarę możliwości uwzględnić preferencje dziecka i(lub) rodziców.

3A. W wybranych przypadkach lekarz może się zdecydować na wstępną obserwację dziecka i leczenie objawowe bez antybiotyku przez pierwsze 48-72 godzin.
Decyzja o takim postępowaniu uzasadniona jest w razie wątpliwości co do trafności rozpoznania OZUŚ, odpowiedniego wieku dziecka, niezbyt nasilonych objawów i możliwości monitorowania stanu chorego. (opcja postępowania)
To zalecenie wynika z obserwacji, że u większości dzieci z OZUŚ objawy ustępują bez zastosowania antybiotyku w ciągu 24-48 godzin. Chorzy, u których choroba nadal się utrzymuje po 48-72 godzinach, mają większą szansę na odniesienie korzyści z leczenia przeciwbakteryjnego. Jedno badanie z randomizacją przeprowadzone w podstawowej opiece zdrowotnej w Wielkiej Brytanii wykazało, że kliniczna wyraźna poprawa w 3 dniu wystąpiła u 70% dzieci chorych na OZUŚ, które leczono tylko objawowo, oraz u 86% chorych, którym oprócz leków objawowych od razu przepisano amoksycylinę (p. Opóźnienie decyzji o antybiotykoterapii ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci o 72 godziny pozwalało ograniczyć stosowanie leków przeciwbakteryjnych).

Ryzyko klinicznego niepowodzenia opcji "uważnego wyczekiwania" (watchful waiting) jest jednak większe u dzieci do 24. miesiąca życia oraz w przypadku dużego nasilenia objawów (co najmniej średnio nasilony ból ucha lub gorączka 39°C [p. Czynniki wpływające na skuteczność antybiotykoterapii dzieci chorych na ostre zapalenie ucha środkowego]). U dzieci do 6. miesiąca życia ryzyko uogólnienia choroby lub współistnienia poważnego zakażenia jest zbyt duże, aby opóźniać leczenie OZUŚ antybiotykiem bez względu na stopień pewności rozpoznania OZUŚ. AAP i AAFP zalecają więc następujące opcje postępowania:

wiek od 6 do 24 miesięcy, pewne rozpoznanie OZUŚ - leczyć od początku skutecznym antybiotykiem;
wiek od 6 do 24 miesięcy, niepewne rozpoznanie OZUŚ - gdy objawy są nasilone
 
(p. "Definicja") należy leczyć dziecko od początku antybiotykiem, a gdy objawy są łagodne, można się wstrzymać na 48-72 godzin z decyzją o antybiotykoterapii i leczyć dziecko objawowo (leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe);
wiek >24 miesięcy, pewne rozpoznanie OZUŚ - gdy objawy są nasilone, należy leczyć dziecko od początku skutecznym antybiotykiem, a jeśli objawy są łagodne, można się wstrzymać na 48-72 godzin z decyzją o antybiotykoterapii i leczyć dziecko objawowo (leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe);
wiek >24 miesięcy, niepewne rozpoznanie OZUŚ - można wstrzymać się na 48-72 godzin z decyzją o antybiotykoterapii i leczyć dziecko objawowo (leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe).
W razie nasilenia się objawów lub braku poprawy po 48-72 godzinach leczenia objawowego, należy rozpocząć leczenie antybiotykiem.
Decydując się na opcję "uważnego wyczekiwania", lekarz powinien się upewnić, że rodzic (opiekun) jest w stanie odpowiedzialnie obserwować dziecko i w razie pogorszenia się jego stanu, niezwłocznie się skontaktować z lekarzem. W takiej sytuacji konieczna jest ponowna wizyta kontrolna w celu przepisania antybiotyku. Inną możliwością jest wydanie recepty na antybiotyk już podczas pierwszej wizyty z informacją, że należy ją zrealizować i rozpocząć leczenie w razie utrzymywania się objawów po 48-72 godzinach leczenia objawowego lub po ponownym kontakcie telefonicznym z lekarzem.
Rozważając taktykę "uważnego wyczekiwania", lekarz powinien przedstawić rodzicom argument, że korzyścią z niezwłocznego leczenia antybiotykiem OZUŚ jest tylko skrócenie czasu trwania dolegliwości o 1 dzień u 5-14% dzieci, natomiast dzięki "uważnemu wyczekiwaniu" można uniknąć częstych skutków niepożądanych antybiotyków u 5-10% dzieci, rzadziej występujących poważnych działań niepożądanych i skutków selekcji opornych szczepów bakterii.
Wyniki badań nie potwierdzają obaw, że powszechniejsze stosowanie taktyki "uważnego wyczekiwania" zwiększa zachorowalność na zapalenie wyrostka sutkowatego (mastoiditis).

3B. Antybiotykiem pierwszego wyboru w leczeniu OZUŚ u większości dzieci jest amoksycylina. (słabsze zalecenie)
Amoksycylinę należy przepisywać w dużej dawce - 80-90 mg/kg mc./dobę. (opcja postępowania)
Amoksycylina jest skuteczna wobec większości szczepów bakterii wywołujących OZUŚ u dzieci (Streptococcus pneumoniae [w dużej dawce także wobec szczepów umiarkowanie opornych na penicylinę], bezotoczkowych szczepów Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). Jest tania, dobrze tolerowana i ma stosunkowo wąskie spektrum działania przeciwbakteryjnego.
W przypadku dużego nasilenia objawów OZUŚ (p. "Definicje") lub gdy istnieje mocne podejrzenie, że przyczyną OZUŚ jest zakażenie beta-laktamazododatnim szczepem Haemophilus influenzae lub Moraxella catarrhalis, leczenie należy rozpocząć od dużej dawki amoksycyliny z klawulanianem (90 mg/kg mc./dobę amoksycyliny i 6,4 mg/kg mc./dobę klawulanianu w 2 podzielonych porcjach).

U dzieci uczulonych na amoksycylinę, z wyjątkiem tych, u których wystąpiła reakcja alergiczna typu I, (pokrzywka, anafilaksja), skutecznymi antybiotykami w leczeniu OZUŚ są: cefdynir (14 mg/kg mc./dobę w 1-2 porcjach), cefpodoksym (10 mg/kg mc. raz na dobę) lub aksetyl cefuroksymu (30 mg/kg mc./dobę w 2 porcjach; z wymienionych cefalosporyn tylko cefuroksym jest dostępny w Polsce).

Dzieciom, u których po amoksycylinie wystąpiła reakcja alergiczna typu I, należy przepisać azytromycynę (raz na dobę; 10 mg/kg mc. w pierwszej dobie, następnie 5 mg/kg mc./dobę w ciągu kolejnych 4 dni) lub klarytromycynę (15 mg/kg mc./dobę w 2 porcjach).
Alternatywą u chorego uczulonego na penicyliny, u którego potwierdzono OZUŚ wywołane przez pneumokoka opornego na penicylinę (lub gdy jest to bardzo prawdopodobna przyczyna OZUŚ), jest klindamycyna (30-40 mg/kg mc./dobę w 3 porcjach).
Jeżeli dziecko wymiotuje i nie może przyjmować antybiotyku doustnie, polecany jest ceftriakson pozajelitowo w jednorazowej dawce 50 mg/kg mc.
U dzieci do 5. roku życia i tych, u których objawy OZUŚ są bardzo nasilone, antybiotyk należy podawać przez 10 dni. U dzieci po 5. roku życia chorych na OZUŚ o niezbyt dużym nasileniu antybiotykoterapia może trwać 5-7 dni.

4. Jeżeli w ciągu 48-72 godzin leczenia antybiotykiem nie następuje poprawa stanu klinicznego, należy ponownie zbadać chorego w celu potwierdzenia OZUŚ i wykluczenia innych chorób. Jeżeli OZUŚ zostanie potwierdzone, należy zmienić antybiotyk. (zalecenie słabsze)
U dzieci wstępnie nieskutecznie leczonych amoksycyliną, antybiotykiem drugiego wyboru jest amoksycylina z klawulanianem (90 mg/kg mc./dobę amoksycyliny i 6,4 mg/kg mc./dobę klawulanianu w 2 podzielonych porcjach), a gdy i ten lek jest nieskuteczny, należy przez 3 dni podawać pozajelitowo ceftriakson raz dziennie w dawce 50 mg/kg mc./dobę.
U dzieci uczulonych na penicyliny, z wyjątkiem tych, u których wystąpiła reakcja alergiczna typu I, (pokrzywka, anafilaksja), lekiem drugiego wyboru jest ceftriakson podawany pozajelitowo przez 3 dni (50 mg/kg mc./dobę raz dziennie). W przypadku reakcji alergicznej typu I antybiotykiem drugiego wyboru jest klindamycyna (30-40 mg/kg mc./dobę w 3 porcjach).
Gdy OZUŚ utrzymuje się pomimo leczenia skutecznymi antybiotykami, należy wykonać nakłucie błony bębenkowej z pobraniem płynu z jamy bębenkowej do badania bakteriologicznego i wykonania antybiogramu. Dalsze postępowanie należy uzależnić od wyników tych badań.

5. Lekarz powinien zachęcać do profilaktyki OZUŚ. (słabsze zalecenie) Należy zachęcać do karmienia niemowląt w pierwszym półroczu życia wyłącznie piersią. Gdy OZUŚ często nawraca, częstośc zachorowań można zmniejszyć, proponując rodzicom rezygnację z uczęszczania do żłobka i przedszkola (ograniczenie ryzyka infekcyjnych zapaleń dróg oddechowych).
Ponadto do stosowanych w profilaktyce OZUŚ u niemowląt i małych dzieci interwencji, których skuteczność nie została jednak dostatecznie potwierdzona w wiarygodnych badaniach, należą: unikanie karmienia z butelki niemowląt ułożonych na plecach; zrezygnowanie ze stosowania smoczka ("gryzaka") w drugim półroczu życia dziecka; ograniczenie narażenia dziecka na dym tytoniowy.
U dzieci po 2. roku życia szczepienie przeciwko grypie szczepionką inaktywowaną charakteryzuje się ponad 30% skutecznością w zapobieganiu zachorowaniom na OZUŚ podczas sezonu grypowego.
Koniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, choć skuteczna w profilaktyce zachorowań na OZUŚ wywołane przez typy S. pneumoniae, przeciwko którym jest skierowana, nie miała większego wpływu na ograniczenie ogólnej zachorowalności na OZUŚ (zmniejszenie częstości wszystkich epizodów jedynie o 6% w stosunku do placebo).

6. Nie można sformułować zalecenia dotyczącego przydatności i bezpieczeństwa metod medycyny alternatywnej i komplementarnej w leczeniu OZUŚ u dzieci, ze względu na brak odpowiednich badań. (brak zalecenia)
(w oryginale 136 pozycji piśmiennictwa)

Opracował dr med. Jacek Mrukowicz

Komentarze

I. Nowe wytyczne rozpoznawania i leczenia ostrego zapalenia ucha środkowego (OZUŚ) Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej i Amerykańskiej Akademii Lekarzy Rodzinnych opublikowane w majowym numerze "Pediatrics" są kontynuacją, uzupełnieniem i udoskonaleniem dwóch amerykańskich dokumentów z 1998 roku - "Zasad racjonalnego stosowania leków przeciwbakteryjnych w zapaleniu ucha środkowego", którego tłumaczenie opublikowano w 1999 r. w "Medycynie Praktycznej Pediatrii" (p. Med. Prakt. Pediatr. 2/1999, s. 5-17 - przyp. red.)[1], jak i Zaleceń Grupy Roboczej przy Centers for Diseases Control (CDC) ds. Leczenia Zakażeń wywołanych przez lekooporne Streptococcus pneumoniae z 1999 r. (tłumaczenie tego dokumentu ukazało się w "Medycynie Praktycznej Pediatrii" w 2001 roku opatrzone komentarzami Profesor D. Dzierżanowskiej i moim; p. Med. Prakt. Pediatr. Wyd. specj. 2/2001, s. 23-39 - przyp. red.).[2] Czytelnik europejski powinien te nowe amerykańskie wytyczne skonfrontować z wytycznymi brytyjskimi opracowanymi przez Scottish Intercollegiate Guidelines Network z 2003 roku, także publikowanych w "Medycynie Praktycznej Pediatrii" (p. Med. Prakt. Pediatr. 5/2003, s. 13-40 - przyp. red.).[3] Już same tytuły obu dokumentów się różnią.

W dokumencie z 1998 roku mowa jest o zapaleniu ucha środkowego (ZUŚ) i leczeniu przeciwbakteryjnym, a dokument po rozróżnieniu ostrego zapaleniu (OZUŚ ) i tzw. wysiękowego zapalenia (WZUŚ) zaleca antybiotykoterapię w OZUŚ i zasadniczo "bezczynną" obserwację zakończoną ewentualnie założeniem dreników tympanostomijnych w WZUŚ. Dokument CDC z 1999 roku, jak i aktualne wytyczne AAP i AAFP z 2004 roku koncentrują się na OZUŚ, podkreślając jednocześnie konieczność jak najprecyzyjniejszego odróżnienia OZUŚ od WZUŚ, czego dotyczy zalecenie 1. przedstawionego powyżej dokumentu.

To, co odróżnia zasadniczo te wytyczne od opracowania z 1998 roku, to uznana możliwość czujnej obserwacji zamiast natychmiastowej antybiotykoterapii. Bardzo praktyczna jest uwaga, że jeśli nie można otoskopowo potwierdzić wysięku w jamie bębenkowej (np. na podstawie zaobserwowania uwypuklenia błony bębenkowej, poziomu płynu oraz objawów zapalenia błony bębenkowej), nie można z całą pewnością rozpoznać OZUŚ. W praktyce domowej pediatry lub lekarza rodzinnego często zdarza się, że błona bębenkowa jest w mniejszym lub większym stopniu zasłonięta przez woskowinę, a brak możliwości skutecznego unieruchomienia obolałego dziecka uniemożliwia bezpieczne usunięcie woskowiny. W takiej sytuacji nowe wytyczne stwarzają możliwość wprowadzenia u niektórych dzieci leczenia przeciwbólowego i przeciwgorączkowego z zastosowaniem paracetamolu i(lub) ibuprofenu, o czym mówi zalecenie 2. i opóźnienie decyzji o wprowadzeniu antybiotyku o 48-72 godzin, o czym mówi zalecenie 3.

W tym czasie można zorganizować konsultację i pomoc laryngologiczną lub przynajmniej asystę, która potrafi skutecznie unieruchomić dziecko do usunięcia woskowiny. Strategia ta określana jako "uważne wyczekiwanie" (watchful waiting) dotyczy niemowląt powyżej 6. mż. w dobrym stanie, u których OZUŚ wystąpiło jako zjawisko sporadyczne. Uważam osobiście, że jeśli niemowlę jest wyraźnie obolałe i rozgorączkowane, a jednocześnie zakatarzone i w przeszłości przebyło OZUŚ, a jak wiadomo ból ucha w przebiegu nieżytu nosogardła zdecydowanie sugeruje OZUŚ,[4] to nawet w przypadku utrudnionej lub dwuznacznej otoskopii można z dużym prawdopodobieństwem i tym razem rozpoznać OZUŚ i bez opóźnienia rozpoczynać leczenie antybiotykiem, weryfikując jak najszybciej rozpoznanie u laryngologa. Podobna jest wymowa badania Little'a i wsp. streszczonego w swoim czasie w "Medycynie Praktycznej Pediatrii"[5] (p. Med. Prakt. Pediatr. 5/2002, s. 65-70 - przyp. red.), a cytowanego również w oryginalnych wytycznych AAP i AAFP (pozycja 41).

Wynika z niego, że dziecko chore na OZUŚ przebiegające z wysoką gorączką i wymiotami ma 5-krotnie większą szansę na odniesienie korzyści z leczenia antybiotykiem niż dziecko chore na OZUŚ bez gorączki i wymiotów. Może to wskazywać, że wysoka gorączka i wymioty świadczą o zakażeniu bakteryjnym jamy ucha środkowego.[6]

Wymienione wyżej trzy zalecenia, a zwłaszcza 3A., są bardzo dobrze uzasadnione w cytowanym piśmiennictwie, a zwłaszcza w trzech cytowanych metaanalizach Rosenfelda i WSP. z 2001 r., Del Mara i wsp. z 1997 r. i Glasziou i wsp. (Cochrane Library, 2000).

W komentarzu do zalecenia 3A. Autorzy aktualnych wytycznych AAP i AAFP przyznają się do holenderskich korzeni, cytując prace wskazujące na ryzyko powikłań nieleczonego OZUŚ oraz podkreślając znaczenie leczenia objawowego, jak i perswazji rodzicom ich oczekiwań wobec antybiotykoterapii, a także uświadomienia ryzyka jakim jest obarczone niepotrzebne leczenie przeciwbakteryjne. Komentarz do tego zalecenia podkreśla znaczenie "czujnej obserwacji" przez dorosłą osobę z otoczenia dziecka (rodzica lub opiekuna).

W razie braku poprawy w ciągu 72 godzin po zastosowaniu tylko leczenia objawowego w zaleceniu 3B. Autorzy proponują zastosowanie amoksycyliny w dużej dawce (80-90 mg/kg mc./dobę), która chociaż stosowana w OZUŚ od ponad 20 lat dopiero w badaniach izraelskich, a w szczególności Piglanskiego i wsp, znalazła pełne uzasadnienie. Czy w Polsce, gdzie odsetek pneumokoków niewrażliwych na penicylinę jest mniejszy niż w USA (15% vs 30%), uzasadnione jest zalecanie zwiększonych dawek amoksycyliny? Zdecydowanie tak, ponieważ zwiększone dawki amoksycyliny pozwalają nie tylko przełamać oporność, ale także stosować amoksycylinę co 12 godzin zamiast co 8 godzin, jak i skrócić okres leczenia w wybranych przypadkach z 7-10 do 5-7 dni.[6,7]

W cięższych przypadkach OZUŚ wytyczne zalecają amoksycylinę z klawulanianem (we wzajemnym stosunku >12:1, znacznie większym niż dostępne w Polsce preparaty zawierające oba leki w proporcji 4:1 lub 7:1), zalecaną również przez polskie Rekomendacje 2003. W Polsce wskazania do zastosowania amoksycyliny z klawulanianem jako leku pierwszego wyboru są znacznie mniejsze niż w USA, ponieważ odsetek izolatów Haemophilus influenzae wytwarzających beta-laktamazę jest znacznie mniejszy niż w USA (<10% vs 50%).

Ciekawa jest propozycja zawarta w zaleceniu 3B., aby w przypadku reakcji alergicznej, która nie jest typu I, spróbować zastosować cefalosporyny: cefdynir, cefpodoksym lub aksetyl cefuroksymu, a tylko w przypadku reakcji typu I (anafilaktycznej), należy zastosować makrolity. W Polsce z tych antybiotyków dostępny jest tylko cefuroksym, a do rozważenia jest cefprozyl o parametrach farmakokinetycznych i farmakodynamicznych warunkujących skuteczność w stosunku do pneumokoków nie gorszą niż cefuroksymu, a do tego znacznie smaczniejszy w postaci zawiesiny.[8,9] Jego mniejsza skuteczność w stosunku do pałeczek hemofilnych wytwarzających beta-laktamazy, których odsetek w Polsce jest niewielki, nie jest znaczącą wadą.

Zdecydowane zastrzeżenie budzi natomiast bezkrytyczne zalecenie azytromycyny w tradycyjnych dawkach, o których z badań izraelskich wiadomo, że w OZUŚ nie eradykują ani pneumokoków, ani pałeczek hemofilnych.[10] Obecnie wiadomo, że azytromycyna może być skuteczna w OZUŚ, ale musi być podana w jednej potrójnej (30 mg/kg mc.) lub 6-krotnej (60 mg/kg mc.) dawce.[11,12]

W wyjątkowych, opisanych w wytycznych sytuacjach, w Polsce może być także zastosowana w OZUŚ o etiologii prawdopodobnie pneumokokowej zalecana w aktualnych wytycznych AAP i AAFP, a także przez "pneumokokową" Grupę Roboczą CDC2, klindamycyna, ponieważ odsetek pneumokoków opornych na ten antybiotyk nie przekracza w Polsce kilku procent.[13] Natomiast nie może znaleźć zastosowania w Polsce ze względu na profil oporności kotrimoksazol, który również w wytycznych amerykańskich został zdecydowanie odsunięty na dalszy plan.[14]

Reasumując, polski praktyk rozpoznając OZUŚ u dziecka powyżej 6. mż., zgodnie z polskimi "Rekomendacjami 2003" wzmocniony wytycznymi amerykańskimi, "przyczai się" na 24-72 godzin, stosując ibuprofen w dawce 10 mg/kg mc. co 6 godzin lub paracetamol doustnie w dawce 15 mg/kg mc. co 4 godziny (lub w czopku 25 mg/kg mc. co 4 godziny) i jeśli nie uzyska poprawy, wprowadzi amoksycylinę w dużej dawce. Jeśli dziecko ma wysoką gorączkę i do tego wymiotuje, a było już leczone innymi antybiotykami, zastosuje amoksycylinę z klawulanianem w stosunku >7:1, a w przypadku dobrze udokumentowanych reakcji alergicznych - cefuroksym lub cefprozyl. Ceftriakson domięśniowo przez trzy doby należy traktować jako ultimum refugium w szczególnie źle leczących się i nawracających OZUŚ.

prof. dr hab. med. Andrzej Radzikowski
Kierownik Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie
Konsultant Wojewódzki w dziedzinie pediatrii
w woj. mazowieckim

Piśmiennictwo

1. Dowell S.F., Marcy S.M., Philips W.R. i wsp.: Otitis media - principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics, 1998; 101 (suppl.): 165-171
2. Dowell S.F., Butler J.C., Giebink G.S. i wsp.: Acute Otitis Media: management and surveillance in an era of pneumococcal resistance. Drug-resistant Streptococus pneumoniae Therapeutic Working Group. Pediatr. Infect. Dis. J., 1999; 18: 1-9
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN. Diagnosis and mana-gement of childhood otitis media in primary care, February 2003
4. Faden H., Duffy L., Boeve M.: Otitis media: back to basics. Pediatr. Infect. Dis. J., 1998; 17: 1105-1112
5. Little P., Gould C., Moore M. i wsp.: Predictors of poor outcome and benefits from antibiotics in children with acute otitis media: pragmatic randomised trial BMJ, 2002; 325-322
6. Hoberman A., Paradise J.L., Block S. i wsp.: Efficacy of amoxicillin/clavulanate for acute otitis media: relation to Streptococcus pneumoniae susceptibility. Pediatr. Infect. Dis. J., 1996; 15: 955-962
7. Bottenfield G.W., Burch D.J., Hedrick J.A. I wsp.: Safety and tolerability of a new formulation (90 mg/kg/day divided every 12 h) of amoxicillin/clavulanate (Augmentin) in the empiric treatment of pediatric acute otitis media caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Pediatr. Infect. Dis. J., 1998; 17: 963-968
8. Craig W.A., Andes D.: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics in otitis media. Pediatr. Infect. Dis. J., 1996; 15: 255-259
9. Arguedas A., Loaiza C., Soley C.: Single dose azithromycin for the treatment of uncomplicated otitis media. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23(suppl. 2): S108-114
10. Dagan R., Johnson C.E., McLinn S., Abughali N. i wsp.: Bacteriologic and clinical efficacy of amoxicillin/clavulanate vs. azithromycin in acute otitis media. Pediatr. Infect. Dis. J., 2000; 19(2): 95-104
11. Arrieta A., Singh J.: Management of recurrent and persistent acute otitis media: new options with familiar antibiotics. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23(suppl. 2): S115-124
12. Bradley J.S.: Oral vs intramuscular antibiotic therapy for acute otitis media: which is the best. Pediatr. Infect. Dis. J., 1999; 18: 1147-1151
13. Hryniewicz W.: Projekt Alexander - 5 lat w Polsce. Polski Merkuriusz lekarski 2003; XIV: 5-8
14. Hryniewicz W., Grzesiowski P., Meszaros J. i wsp.: Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Zakaenia Dróg Oddechowych Etiologia Rozpoznawanie i Leczenie. Rekomendacje 2003, Fundacja Mikrobiologii Polskiej, 2002


II. Na podstawie analizy ogromnego piśmiennictwa światowego, głównie angielskojęzycznego (3461 pozycji), powołana przez Amerykańską Akademię Pediatrii i Amerykańską Akademię Lekarzy Rodzinnych grupa robocza podjęła próbę ustalenia wskazań dla lekarzy rodzinnych i pediatrów w rozpoznawaniu i leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego (OZUŚ). Wskazania te dotyczą dzieci od 2. mż. do 12 lat. W artykule zwraca uwagę fakt, jak wielkie trudności w diagnostyce i leczeniu tej jednostki chorobowej napotykają lekarze rodzinni i pediatrzy. Niewątpliwie, istotne w tej chorobie jest opanowanie bólu, często bardzo silnego, który występuje w ostrej postaci zapalenia. Różne preparaty przeciwbólowe, których jest wiele na rynku, działają jedynie doraźnie i stanowią leczenie objawowe.

Niedosłuch, występujący w toku zapalenia i często utrzymujący się po ustąpieniu ostrych objawów, jest trudnym do rozwiązania problemem dla lekarza pediatry i lekarza rodzinnego. Ocena otoskopowa błony bębenkowej w uchu wypełnionym woskowiną w przebiegu zapalenia u dziecka, które dodatkowo jest niespokojne, jest trudna dla lekarza rodzinnego i pediatry w prawidłowej ocenie procesu zapalnego.

Nacięcie błony bębenkowej (myringotomia) w przypadkach o burzliwym przebiegu, zwłaszcza u małych dzieci, przynosi ulgę choremu dziecku, ale jest niedostępne dla lekarza ogólnego i pediatry. Wszystkie te czynniki wpływają na fakt, że większość pediatrów i lekarzy rodzinnych stosuje rutynowo antybiotykoterapię, krople do ucha, leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, w każdym przypadku objawów wskazujących na możliwość OZUŚ.

Jako skuteczny antybiotyk polecana jest ciągle amoksycylina w dawce 80-90 mg/kg mc./dobę.[2,4] Zalecenie to jest w Polsce na ogół przestrzegane przez pediatrów i lekarzy rodzinnych, co wydaje się wpływać na wolniejsze niż USA zwiększenie oporności bakteryjnej

Zalecana przez grupę roboczą AAP i AAFP wstępna obserwacja dziecka chorego na OZUŚ przez 24-72 godziny (watchful waiting) jest w mojej opinii stosowana głównie przez otolaryngologów, pod kontrolą otoskopową i tympanometryczną. Lekarze rodzinni i pediatrzy wybierają chyba raczej "bezpieczniejszą" dla nich drogę postępowania. Myślę, że dość trudny do określenia odsetek przypadków OZUŚ u dzieci nieleczonych antybiotykami jest w Polsce niewielki. Obserwowana w naszym kraju tendencja do skracania antybiotykoterapii do 5 dni w pewnych przypadkach jest zgodna z trendami światowymi.[1,3,5]

Podobnie jak w USA, także w Polsce istnieją tendencje do stosowania praktyk medycyny niekonwencjonalnej w leczeniu OZUŚ (akupunktura, stosowanie ziół, aż po praktyki szamańskie typu "woskowanie uszu"), choć ich skuteczność i bezpieczeństwo nie zostały udokumentowane. W Polsce mamy ciągle jeszcze dość korzystną dla dzieci sytuację, gdyż kadra specjalistyczna w dziedzinie otolaryngologii jest wyjątkowo liczna w porównaniu z wieloma krajami zachodnimi, w tym USA. Jest również dobrze wyposażona, zwłaszcza ostatnio m.in. dzięki zakupom Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Wzbogacenie warsztatu diagnostycznego w możliwości wykonania tympanometrii, audiometrii, pneumatycznej otoskopii, otomikroskopii zwiększ skuteczność diagnostyki w znaczący sposób. Wykorzystanie tych możliwości i ścisłe nawiązanie współpracy otolaryngologa z pediatrą i lekarzem rodzinnym jest nieodzownym warunkiem sukcesu w leczeniu dziecka chorego na OZUŚ. W przeciwnym razie w przyszłości zostaną powielone problemy diagnostyczno-terapeutyczne prezentowane w artykule, a NFZ będzie ponosił znaczące koszty na leczenie powikłań.

prof. dr hab. med. Danuta Gryczyńska
Kierownik Kliniki Otolaryngologii, Audiologii
i Foniatrii Dziecięcej
Insytutu Pediatrii UM w Łodzi

Piśmiennictwo do komentarza II:

1. Cars O., Molstad S., Melander A.: Variation in antibiotic use in the European union". Lancet, 2001; 357(9271): 1851-1853
2. Glaszion P.P., Del Mar C.B., Hayem M., Sanders S.L.: Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst. Rev. 4(2000), CD000219
3. Gooch W.M. 3rd, Blair E., Poupolo A., i wsp.: Effectiveness of five days of therapy with cefuroxime axetil suspension in treatment of acute otitis media. Pediatr. Infect. Dis. J., 1996; 15: 157-164
4. Hryniewicz W. i wsp: Zakaenia ukadu oddechowego. Rekomendacje 97. FCMK, Warszawa, 1997
5. Paradise J., Bluestone C., Rogers K., Taylor F. i wsp.: Efficacy of adenoidectomy for recurrent otitis media in children previously treated with with tympanostomy-tube placement. Results of parallel randomized and nonrandomized trials. JAMA, 1990; 263(15): 2066-2073

zródło
Pozdrawiam :))
"Starsza Wiosenna Miotełka"

Pan Rajek

  • to weteran
  • polecający usługi
  • *******
 

(c) 2003-2017 Team Dar Życia :: nota prawna :: o plikach Cookies :: biuro@darzycia.pl
Polecamy:   Forum o zwierzętach