Ogłoszenia Zwierzęta
Aktualności: Usługi detektywistyczne tylko  ze sprawdzonym biurem Detektyw Warszawa polecamy tego detektywa.

Autor Wątek: Dziecko po operacji kardiochirurgicznej  (Przeczytany 6731 razy)

Offline sonia

  • User z prawami do pisania
  • Rozgadany Weteran
  • *******
  • Wiadomości: 25632
    • Dar Życia
Dziecko po operacji kardiochirurgicznej
« dnia: Czerwiec 11, 2005, 11:41:24 pm »
Dziecko po operacji kardiochirurgicznej
- prof. dr hab. med. Krystyna Kubicka
Kierownik Kliniki Kardiologii
Instytutu "Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Postępy w kardiochirurgii przyczyniły się do wyodrębnienia spośród chorych grupy pacjentów - dzieci, młodocianych i młodych dorosłych - po częściowej lub całkowitej korekcji wad wrodzonych serca. Ponad 70% dzieci z wadami wrodzonymi serca osiąga wiek dojrzały. Ta grupa pacjentów wymaga nie tylko odrębnej instytucjonalnie opieki medycznej, ale także pomocy w rozwiązywaniu licznych problemów dotyczących poprawy jakości życia, wyboru zawodu, ubezpieczenia, ciąży i jej zapobiegania, określenia ryzyka wystąpienia wady wrodzonej serca u potomstwa, przyznania statusu inwalidy, uzyskania prawa jazdy, problemów psychologicznych związanych z wadą serca, choroby wieńcowej, zaburzeń rytmu serca, a po korekcji złożonych wad serca także - konieczności ewentualnych kolejnych kardiologicznych zabiegów interwencyjnych i(lub) ponownych operacji.

Po operacjach wad wrodzonych serca występują 2 rodzaje zmian:

zmiany resztkowe - anatomiczne i hemodynamiczne nieprawidłowości stanowiące składową wady, których nie można usunąć;
następstwa leczenia - anatomiczne i hemodynamiczne konsekwencje zastosowanej metody chirurgicznej.
Przełożenie wielkich pni tętniczych
Korekcja wewnątrzprzedsionkowa (fizjologiczna)

Korekcja wewnątrzprzedsionkowa (fizjologiczna) polega na skierowaniu (tunelizacja) krwi płynącej z żył płucnych do anatomicznie prawego przedsionka za pomocą odpowiedniej łaty, a następnie przez zastawkę trójdzielną do krążenia systemowego, spływ z żył głównych zostaje natomiast skierowany do lewego przedsionka i przez zastawkę dwudzielną do krążenia płucnego. W operacji przeprowadzonej metodą Mustarda wycina się przegrodę międzyprzedsionkową, a nowy przedsionek po stronie spływu żył płucnych tworzy tunel z osierdzia chorego dziecka lub materiału syntetycznego. W metodzie Senninga do utworzenia tunelu kierującego spływ systemowy do lewego przedsionka oraz wytworzenia nowego przedsionka dla spływu krwi z żył płucnych, wykorzystuje się część przegrody międzyprzedsionkowej i ścianę prawego przedsionka.

Zmiany resztkowe. Po korekcji wewnątrzprzedsionkowej metodą Mustarda lub Senninga może nastąpić rekanalizacja łaty z lewo-prawym lub prawo-lewym przeciekiem na poziomie przedsionków oraz zaburzenia w czynności komór. Rzut prawej komory może być nieprawidłowy, frakcja wyrzutowa zmniejszona, a ciśnienie końcoworozkurczowe podwyższone. U dzieci operowanych w starszym wieku stwierdza się gorsze parametry czynności prawej komory, co przypuszczalnie jest spowodowane długotrwałym niedokrwieniem mięśnia sercowego. Przedoperacyjna dysfunkcja prawej komory nie ustępuje po leczeniu chirurgicznym. Bardzo przydatną metodą oceny czynności prawej komory po korekcji wewnątrzprzedsionkowej jest angiokardiografia izotopowa spoczynkowa i wysiłkowa. Czynność prawej komory w spoczynku może być bowiem prawidłowa, natomiast wysiłek powoduje jej upośledzenie.

U około 10% pacjentów po korekcji wewnątrzprzedsionkowej występuje niedomykalność zastawki trójdzielnej, prawdopodobnie spowodowane złą adaptacją prawej komory do pełnienia funkcji komory systemowej. Zwężenie drogi odpływu lewej komory stwierdza się u ponad 30% dzieci z przełożeniem wielkich pni tętniczych. U większości chorych ma ono charakter dynamiczny i spowodowane jest nieprawidłową geometrią komory. U niektórych dzieci może ustąpić po korekcji wady, a u pozostałych stanowi przyczynę utrzymywania się po operacji szmeru sercowego.

Następstwa i powikłania. Utrudnienie odpływu krwi z żył systemowych stwierdza się u około kilkunastu procent pacjentów po operacji metodą Mustarda - częściej po zastosowaniu łaty z osierdzia. Utrudnienie odpływu krwi z żyły głównej górnej objawia się obrzękiem twarzy oraz poszerzeniem i przepełnieniem żył w górnej części klatki piersiowej (zespół żyły głównej górnej). Nasilenie objawów klinicznych ulega zmniejszeniu dzięki krążeniu obocznemu krwi przez żyłę nieparzystą. Nie obserwuje się izolowanego utrudnienia odpływu krwi z żyły głównej dolnej - zawsze towarzyszy mu zespół żyły głównej górnej. Do niedawna zaburzenie to wymagało ponownej operacji, obecnie stosuje się angioplastykę balonową.

Utrudnienie odpływu krwi z żył płucnych częściej występuje również po zastosowaniu łaty z osierdzia, co sugeruje, że mechanizm jego powstania polega na kurczeniu się łaty lub nowotworzeniu tkanki śródbłonkowej. Do objawów klinicznych należą cechy zastoju żylnego w płucach, zła tolerancja wysiłku fizycznego, a niekiedy cichy szmer ciągły powstający w miejscu zwężenia.

Niemiarowości po korekcji wewnątrzprzedsionkowej mogą być następstwem uszkodzenia węzła zatokowo-przedsionkowego lub jego tętniczki, a w konsekwencji zespołu chorej zatoki (zespołu bradykardia - tachykardia). Wyniki inwazyjnych badań elektrofizjologicznych wskazują na ryzyko wystąpienia niemiarowości u 75% pacjentów po operacji Mustarda. Często po korekcji wewnątrzprzedsionkowej występują wolne rytmy przedsionkowe lub węzłowe, które u dzieci rzadko mają charakter postępujących, zagrażających życiu niemiarowości. Rokowanie w wieku dojrzałym jest nieznane. W miarę upływu lat po korekcji wewnątrzprzedsionkowej następuje stopniowa utrata rytmu zatokowego. Wystąpienie trzepotania przedsionków sugeruje upośledzenie czynności komór. Skuteczną metodą postępowania jest wszczepienie stymulatora serca z powodu bradyarytmii i farmakologiczne leczenie tachyarytmii.

Badania kontrolne. Po korekcji wewnątrzprzedsionkowej przełożenia wielkich pni tętniczych metodą Senninga lub Mustarda oprócz przeprowadzonego raz na rok standardowego badania EKG i badania metodą Holtera, należy wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej z oceną wskaźnika sercowo-płucnego i zastoju żylnego. Badanie echokardiograficzne umożliwia wykrycie objawów utrudnionego spływu krwi z żył płucnych i systemowych do nowo utworzonych przedsionków, skrzeplin w przedsionkach, dysfunkcji prawej komorowy (systemowej) oraz niedomykalności zastawek przedsionkowo-komorowych. Niekiedy wskazane jest również obrazowanie z zastosowaniem tomografii rezonansu magnetycznego (MRI) oraz wykonanie wysiłkowej próby elektrokardiograficznej ze względu na ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca.

Korekcja anatomiczna

Korekcja anatomiczna (arterial switch, operacja Jatene'a) polega na przeszczepieniu ujść tętnic wieńcowych do podstawy tętnicy płucnej przy odejściu z lewej komory oraz połączeniu aorty z bliższą częścią tętnicy płucnej, a tętnicy płucnej z bliższym odcinkiem aorty. Podstawowym warunkiem powodzenia tej operacji jest jej wykonanie przed fizjologicznym zmniejszeniem się ciśnienia w lewej komorze do połowy wartości ciśnienia systemowego, co zwykle następuje po 1. tygodniu życia. Korekcję anatomiczną można wykonać u noworodków i niemowląt, u których stwierdzono: przełożenie wielkich pni tętniczych, ubytek międzykomorowy, przetrwały przewód tętniczy i nadciśnienie płucne - zaburzenia utrzymujące ciśnienie w lewej komorze na poziomie ciśnienia systemowego.

Zmiany resztkowe. Po korekcji anatomicznej istnieje ryzyko wystąpienia zwężenia w miejscu zespolenia aorty i pnia płucnego, prowadzącego do powstania gradientu ciśnienia. Odległą konsekwencją przeszczepienia tętnic wieńcowych może być rozwój zwężenia w miejscu implantacji. Większe ryzyko korekcji wady i wystąpienia odległych niekorzystnych następstw zabiegu związane jest z anomaliami odejścia tętnic wieńcowych. Konsekwencją postępującego poszerzania się nowej aorty (anatomicznie tętnicy płucnej) jest niedomykalność zastawki, która może narastać z wiekiem. Istnieje również ryzyko wystąpienia nadzastawkowego zwężenia nowej tętnicy płucnej (anatomicznie aorty), które może wymagać wykonania ponownej operacji lub angioplastyki balonowej. Dotychczasowe obserwacje wykazały natomiast, że rzadko po korekcji anatomicznej dochodzi do niemiarowości.

Po korekcji anatomicznej wady, w przeciwieństwie do korekcji wewnątrzprzedsionkowej, nie występują zaburzenia czynności komór. U noworodków z prostym przełożeniem wielkich pni tętniczych oraz współistniejącym ubytkiem przegrody międzykomorowej stwierdza się dobre średnioterminowe wyniki korekcji anatomicznej wady.


Tetralogia Fallota
Leczenie chirurgiczne tetralogii Fallota może być jedno- lub dwuetapowe. Pierwszy etap leczenia chirurgicznego (zabiegi paliatywne) dotyczy noworodków i niemowląt, u których anatomia wady wskazuje na duże ryzyko powikłań korekcji w krążeniu pozaustrojowym we wczesnym okresie życia. Najczęściej wykonuje się zespolenie Blalocka i Taussig, polegające na połączeniu prawej lub lewej tętnicy płucnej z tętnicą podobojczykową.

Korekcja wady w krążeniu pozaustrojowym polega na zamknięciu ubytku przegrody międzykomorowej łatą dakronową lub welurową oraz zlikwidowaniu zwężeń drogi odpływu prawej komory (resekcja przerosłego mięśnia) i na różnych poziomach tętnicy płucnej (zastawkowe, nadzastawkowe, w miejscu rozwidlenia) za pomocą łaty przezpierścieniowej lub umieszczanej na drodze odpływu prawej komory. U dzieci z zespoleniem systemowo-płucnym konieczne jest jego zamknięcie chirurgiczne lub klipsem tantalowym przed rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego. Jeżeli średnica pierścienia zastawki tętnicy płucnej jest mniejsza od połowy średnicy aorty wstępującej lub mniejsza od wartości prawidłowych, należy zastosować homogenną zastawkę biologiczną (protezę zastawkową). U 30% pacjentów w odległym okresie pooperacyjnym występuje upośledzenie czynności homogennej sztucznej zastawki w wyniku zwężenia, odkładania się złogów wapnia i niedomykalności.

Zmiany resztkowe. Resztkowe zwężenie drogi odpływu występuje z różną częstością. Resztkowy gradient ciśnienia skurczowego między prawą komorą a tętnicą płucną nie powinien przekraczać 20 mm Hg, zdecydowanie niekorzystny jest spoczynkowy gradient wynoszący 60 mm Hg. Jego wielkość zależy od zastosowanej metody chirurgicznej (wycięcie pasm mięśniowych zwężających drogę odpływu prawej komory, walwulotomia zastawki tętnicy płucnej, łata nałożona na drogę odpływu prawej komory). Gradient ciśnienia jest przyczyną występowania skurczowego szmeru sercowego u prawie wszystkich pacjentów po korekcji tetralogii Fallota.

U około 20% operowanych dzieci stwierdza się resztkowy ubytek przegrody międzykomorowej z lewo-prawym przeciekiem krwi spowodowany częściowym zamknięciem pierwotnego ubytku. Nieszczelność lub naderwanie łaty spowodowane wzrastaniem i rozwojem dziecka określa się terminem rekanalizacji ubytku przegrody międzykomorowej. Jeżeli stosunek przepływu płucnego do systemowego (Qp/Qs) jest mniejszy niż 1,5, to zarówno w przypadku resztkowego przecieku, jak i w rekanalizacji ubytku nie ma wskazań do ponownej operacji.

Zaburzenia przepływu płucnego stwierdzane po korekcji wady mogą być następstwem mikrozakrzepów, przedoperacyjnej czerwienicy i zmniejszonego przepływu krwi, nadciśnienia płucnego spowodowanego uprzednim zespoleniem paliatywnym lub zwężeniem obwodowych gałęzi tętnic płucnych.

Następstwa korekcji wady. Pooperacyjna niedomykalność zastawki tętnicy płucnej zależy od zastosowanej techniki operacyjnej. Poszerzenie za pomocą łaty drogi odpływu prawej komory i tętnicy płucnej powoduje niedomykalność zastawki tętnicy płucnej u 90% operowanych dzieci, nadal nie ma jednak zgodności jakie są odległe następstwa hemodynamiczne tej wady. Niedomykalność zastawki tętnicy płucnej może być dobrze tolerowana, jeżeli ciśnienie w prawej komorze jest tylko nieco podwyższone. Istotna hemodynamicznie niedomykalność towarzyszy natomiast współistniejącym zaburzeniom obwodowego płucnego przepływu krwi, przeciążeniu objętościowemu prawej komory lub znacznie podwyższonemu ciśnieniu w prawej komorze. Niedomykalność zastawki tętnicy płucnej może się nasilać w wieku dojrzałym oraz u kobiet w ciąży - wówczas staje się przyczyną przeciążenia objętościowego i rozstrzeni prawej komory, ogranicza wydolność wysiłkową, zwiększa ryzyko wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu i może stanowić wskazanie do wszczepienia protezy zastawkowej. Niedomykalność zastawki tętnicy płucnej jest przyczyną szmeru rozkurczowego.

Czynność prawej komory po korekcji wady może pozostać upośledzona, mimo bardzo dobrego wyniku leczenia chirurgicznego. Upośledzenie częściej występuje u chorych operowanych w późniejszym okresie życia, a jest spowodowane narastającym wraz z wiekiem zwłóknieniem mięśnia sercowego.

Charakterystyczną cechą zapisu EKG u pacjentów po korekcji zespołu Fallota jest całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa. Współistnienie bloku prawej odnogi z odchyleniem osi serca w lewo (lewogram) wskazuje na uszkodzenie bliższego odcinka prawej odnogi pęczka Hisa i wiązki lewej przedniej podczas zamykania ubytku przegrody międzykomorowej. Ta cecha zapisu EKG może wskazywać na większe ryzyko wystąpienia całkowitego bloku serca.

Tętniakowate poszerzenie drogi odpływu prawej komory może wystąpić po poszerzeniu łatą, szczególnie z osierdzia. Charakterystycznym objawem jest uwypuklenie lewego zarysu serca widoczne na zdjęciu RTG klatki piersiowej, które pojawia się w różnym okresie po operacji i zwykle nie narasta podczas dalszych obserwacji. Komorowe zaburzenia rytmu serca pojawiające się w spoczynku lub prowokowane wysiłkiem stanowią zagrożenie nagłym zgonem. Zaburzenia rytmu i przewodzenia częściej występują u chorych, u których stwierdza się zmiany resztkowe, powodujące istotne zaburzenia hemodynamiczne. Występowanie komorowych zaburzeń rytmu serca i ryzyko nagłego zgonu wydaje się obecnie mniejsze w związku z wprowadzanymi metodami ochrony mięśnia sercowego i wykonywaniem korekcji we wcześniejszym okresie życia dziecka. Zwraca się również uwagę na weryfikację wskazań do farmakologicznego leczenia komorowych zaburzeń rytmu ze względu na proarytmiczne działanie samych leków umiarawiających. Coraz częściej w leczeniu pooperacyjnego częstoskurczu komorowego farmakoterapię zastępuje ablacja prądem wysokiej częstotliwości.

Ponowne operacje w odległym okresie pooperacyjnym najczęściej wykonuje się z powodu narastania gradientu ciśnienia skurczowego w drodze odpływu z prawej komory (>50 mm Hg) oraz przecieku krwi na poziomie komór (Qp/Qs >1,5). Rzadziej wskazaniem do ponownej operacji jest wymiana protezy zastawki tętnicy płucnej (homogennej zastawki biologicznej) z powodu jej dysfunkcji.

Badania kontrolne. Po korekcji tetralogii Fallota co rok należy wykonywać standardowy zapis EKG i badanie metodą Holtera, RTG klatki piersiowej, a także badanie echokardiograficzne w celu oceny czynności obu komór serca, gradientu ciśnienia w drodze odpływu prawej komory oraz stopnia niedomykalności zastawki tętnicy płucnej. Jeżeli wywiad wskazuje na występowanie zaburzeń rytmu serca, bólu w klatce piersiowej i pogarszania się tolerancji wysiłku, należy wykonać elektrokardiograficzną próbę wysiłkową z kontrolą saturacji krwi tętniczej. U pacjentów po wszczepieniu homograftu zastawki należy zwracać uwagę na jego zwapnienie, co uwidacznia zdjęcie RTG klatki piersiowej, a także MRI.

Całkowity nieprawidłowy płucny spływ żylny
W całkowitym nieprawidłowym płucnym spływie żylnym żyły płucne łączą się z krążeniem systemowym, uchodząc bezpośrednio do prawego przedsionka lub do prawej żyły głównej górnej, żyły bezimiennej, lewej żyły głównej górnej dodatkowej, zatoki wieńcowej, żyły wrotnej lub przewodu żylnego (typ nadsercowy, sercowy, podsercowy). Leczenie chirurgiczne polega na zespoleniu spływu żył płucnych z lewym przedsionkiem i zamknięciu ubytku przegrody międzyprzedsionkowej. Odległe wyniki korekcji wady są na ogół bardzo dobre. Niekiedy jednak może być konieczne wykonanie ponownej operacji z powodu zwężenia w miejscu zespolenia żył płucnych z lewym przedsionkiem. Poważny problem stanowi współistnienie wrodzonych lub nabytych zwężeń żył płucnych w odcinku bliższym od miejsca zespolenia, najczęściej występujące w podsercowym typie wady. W tych przypadkach ponowny zabieg kardiochirurgiczny daje niekorzystne wyniki. U niektórych pacjentów mogą wystąpić w późnym okresie pooperacyjnym niemiarowości przedsionkowe, takie jak bradykardia zatokowa lub częstoskurcz nadkomorowy.

Ubytek przegrody międzykomorowej
Odległe wyniki leczenia chirurgicznego zależą od wieku operowanego dziecka oraz stopnia zaburzeń hemodynamicznych.

Zmiany resztkowe obejmują resztkowy przeciek lub rekanalizację ubytku (zwykle nieistotne hemodynamicznie), ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia, utrzymujące się nadciśnienie płucne, które niekiedy postępuje mimo zamknięcia ubytku. Porównawcza analiza odległych wyników korekcji wady wykonywanej w latach 60. i 80. wykazała znacznie lepsze wyniki zabiegów wykonywanych w ostatnim okresie z powodu młodszego wieku operowanych dzieci - niewystępowało zaawansowane nadciśnienie płucne i nagłe zgony. Stwierdzono lepszy ogólny stan zdrowia leczonych pacjentów, który nie różnił się od stanu zdrowia całej populacji.

U niektórych pacjentów, w różnym okresie po korekcji ubytku przegrody międzykomorowej, w kontrolnych badaniach echokardiograficznych stwierdza się "nabyte" zwężenie podzastawkowe aorty w postaci mięśniowo-włóknistego pierścienia, niekiedy z narastaniem gradientu ciśnienia między lewą komorą a aortą. Zmian tych nie rozpoznaje się ani echokardiograficznie, ani angiograficznie przed leczeniem chirurgicznym. Uważa się jednak, że "nabyte" podzastawkowe zwężenie aorty rozwija się na podłożu anatomicznego uszkodzenia niewykrytego w przedoperacyjnych badaniach diagnostycznych. Narastający gradient ciśnienia w drodze odpływu lewej komory może być wskazaniem do ponownego leczenia chirurgicznego.

Następstwem korekcji wady jest blizna po wentrykulotomii, co obecnie dotyczy niewielkiej liczby chorych, ponieważ najczęściej ubytek zamyka się z dostępu przez prawy przedsionek. W zapisie EKG często stwierdza się całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa zarówno u pacjentów operowanych z dostępu przez prawy przedsionek, jak i przez komorę. Pooperacyjny blok prawej odnogi z odchyleniem osi elektrycznej serca w lewo wskazuje na uszkodzenie układu przewodzącego i predysponuje do wystąpienia całkowitego bloku serca. Stwierdzono, że zamykanie ubytku z dostępu przez prawy przedsionek nie zapobiega tym następstwom. W odległym okresie pooperacyjnym mogą również występować komorowe zaburzenia rytmu, częstsze u dzieci operowanych w późniejszym okresie życia, które na ogół nie wymagają leczenia umiarawiającego.

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
Resztkowymi zmianami po korekcji ubytku przegrody międzyprzedsionkowej są: utrzymywanie się przecieku na poziomie przedsionków, powiększenie sylwetki serca, gradient ciśnienia w drodze odpływu prawej komory, anomalie zastawki dwudzielnej. Powiększenie sylwetki serca powinno ustąpić do roku po korekcji serca. U niektórych pacjentów, jeżeli przeciek przez ubytek jest duży, przed operacją istnieje niewielki gradient ciśnienia skurczowego pomiędzy prawą komorą a tętnicą płucną. Gradient ciśnienia normalizuje się po operacji. Z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej często współistnieje wypadanie płatka zastawki dwudzielnej, a objawy kliniczne tego zaburzenia mogą się nasilić w wieku dojrzałym.

Następstwem korekcji wady są niemiarowości. Zaburzenia rytmu serca występują u około 20% pacjentów w odległym okresie pooperacyjnym. Najczęściej stwierdza się zespół chorej zatoki, prawdopodobnie spowodowany uszkodzeniem węzła zatokowo-przedsionkowowego lub jego tętniczki. U około 2% dzieci konieczne może być wszczepienie stymulatora serca.

Ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej (kanał przedsionkowo-komorowy)
Odległe wyniki korekcji zależą od anatomii wady przed operacją (wspólna zastawka przedsionkowo-komorowa, dwa odrębne pierścienie zastawki dwudzielnej i trójdzielnej, przemieszczenie płatków i pierścieni zastawek przedsionkowo-komorowych nad ubytek przegrody międzykomorowej, dominacja lewej lub prawej komory albo postać zbilansowana), stopnia nadciśnienia płucnego i resztkowej niedomykalności zastawki dwudzielnej. W wielu przypadkach po plastyce rozszczepu zastawki dwudzielnej niedomykalność znacznie się zmniejsza. Wraz z upływem czasu po korekcji mogą narastać niemiarowości z wystąpieniem całkowitego bloku serca włącznie; może być także wskazana wymiana zastawki dwudzielnej.

Badania kontrolne. Po korekcji ubytku przegrody przedsionkowo-komorowej raz w roku należy wykonać standardowy i holterowski zapis EKG oraz zdjęcia RTG klatki piersiowej z obliczeniem wskaźnika sercowo-płucnego. Na podstawie badania echokardiograficznego należy ocenić stopień resztkowej niedomykalności zastawki dwudzielnej oraz zwężenia w drodze odpływu lewej komory, resztkowy przeciek z lewej komory do prawego przedsionka lub na poziomie przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej, a także określić przewidywane ciśnienie w prawej komorze.

Koarktacja aorty
Resztkowymi zmianami po operacji koarktacji aorty są: niewielki gradient ciśnienia przez miejsce koarktacji, nadciśnienie tętnicze, współistnienie dwupłatkowej zastawki aortalnej, wady zastawki dwudzielnej oraz utrzymywanie się przerostu lewej komory. Nadciśnienie tętnicze może stanowić problem przez całe życie chorego, mimo skutecznej operacji bez objawów nawrotu zwężenia (rekoarktacji). Ryzyko uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (wylew, tętniak) dotyczy zwłaszcza tych chorych, u których stwierdza się nadciśnienie tętnicze po wysiłku fizycznym. Częste współistnienie dwupłatkowej zastawki aortalnej może się przyczyniać do postępującego zwężenia i wymagać leczenia chirurgicznego w różnych okresach życia. Przerost lewej komory utrzymuje się zwłaszcza u dzieci operowanych w późniejszym okresie życia.

Następstwem leczenia chirurgicznego koarktacji aorty (oprócz rekoarktacji) jest tętniak aorty, który może powstać kilkanaście lat po operacji, szczególnie u chorych operowanych w okresie niemowlęcym.

Badania kontrolne. Po operacji koarktacji aorty obowiązkowe jest wykonanie raz do roku: badania EKG, RTG klatki piersiowej, badania echokardiograficznego w celu oceny czynności lewej komory i gradientu ciśnienia w drodze odpływu lewej komory oraz pomiaru ciśnienia tętniczego w spoczynku i po wysiłku fizycznym. Co 5 lat należy wykonywać MRI. Jeżeli zastosowano łatę na miejsce koarktacji, MRI należy wykonywać co 2 lata, a raz na rok, jeżeli stwierdza się uwypuklenie łaty.

Zwężenie zastawkowe aorty
Metodą leczenia preferowaną obecnie w krytycznym zwężeniu zastawki aortalnej u noworodków jest walwuloplastyka balonowa; walwulotomia chirurgiczna obarczona jest 20-25% ryzykiem powikłań. U dzieci starszych częściej wykonuje się walwulotomię chirurgiczną pod kontrolą wzroku, wszczepia się sztuczną zastawkę lub homograft aortalny, co umożliwia zmniejszenie stopnia pooperacyjnej niedomykalności zastawki aortalnej. Ryzyko powikłań operacji u starszych dzieci nie przekracza 3%.

Należy podkreślić, że walwulotomia chirurgiczna i plastyka balonowa są zabiegami paliatywnymi i chorzy w późniejszym okresie życia mogą wymagać ponownej operacji i wymiany zastawki aortalnej.

Zmianami resztkowymi są: resztkowy gradient ciśnienia, nawrót zwężenia wymagający ponownej walwulotomii, walwuloplastyki balonowej lub wymiany zastawki, ryzyko rozwoju zwapnień zastawki oraz upośledzona tolerancja wysiłku fizycznego.

W następstwie leczenia operacyjnego zastwakowego zwężenia aorty może wystąpić niedomykalność zastawki aortalnej oraz tętniak w miejscu aortotomii.

Badania kontrolne. Po korekcji zwężenia zastawki aortalnej metodą walwulotomii raz w roku należy wykonać badanie EKG, zdjęcia RTG klatki piersiowej z obliczeniem wskaźnika sercowo-płucnego, elektrokardiograficzną próbę wysiłkową z oceną zmian ST-T i ciśnienia tętniczego oraz czynności serca w spoczynku. Na podstawie badania echokardiograficznego oblicza się gradient ciśnienia skurczowego między lewą komorą a aortą i określa, na jakim poziomie on powstaje (podzastawkowym, zastawkowym lub nadzastawkowym). Ocenia się również stopień niedomykalności zastawki aortalnej i jej zwapnienie, dokonuje pomiarów grubości przegrody międzykomorowej i wolnej ściany lewej komory oraz pierścienia zastawki aortalnej. Konieczne jest zalecenie ograniczenia uprawiania sportu oraz profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsiardzia. Analogiczny protokół postępowania dotyczy chorych, którym wszczepiono homograft aortalny.

Złożone wady wrodzone serca o typie anatomicznie lub hemodynamicznie wspólnej komory
Leczenie chirurgiczne tych ciężkich, złożonych, siniczych wad wrodzonych serca (podwójny napływ do lewej komory, atrezja zastawki trójdzielnej, jedna jama komory z pojedynczą zastawką przedsionkowo-komorową) jest wieloetapowe. Między 4. a 6. miesiącem życia można wykonać klasyczne zespolenie Glenna (bok żyły głównej górnej z dalszym końcem podwiązanej w odcinku bliższym prawej tętnicy płucnej), z którym wiąże się jednak ryzyko powstania przetok tętniczo-żylnych w płucach, zwężenia lub zakrzepu żyły głównej górnej lub prawej tętnicy płucnej z upośledzeniem jej rozwoju. Inną metodą leczenia chirurgicznego dzieci po okresie noworodkowym jest dwukierunkowe zespolenie Glenna (zespolenie końca odsercowego żyły głównej z prawym bokiem tętnicy płucnej) wykonywane w krążeniu pozaustrojowym. Następny etap postępowania chirurgicznego, który wykonuje się po 1. rż. i stanowi modyfikację operacji Fontana, stanowi połączenie żył systemowych i płucnych (Total Cavo-Pulmonary Connection - TCPC), polegające na zespoleniu prawej tętnicy płucnej z bokiem dalszego odcinka żyły głównej górnej, wytworzeniu tunelu wzdłuż tylnej ściany prawego przedsionka łączącego ujście żyły głównej dolnej z żyłą główną górną, połączeniu koniec do boku odsercowego odcinka żyły głównej górnej z dolną ścianą prawej tętnicy płucnej lub pniem płucnym.

Odległe wyniki różnych modyfikacji operacji Fontana uważa się za zadowalające w zakresie poprawy jakości życia i wydolności wysiłkowej. Niestety, u części pacjentów występuje szereg powikłań. Enteropatia wysiękowa z utratą białka oraz zmiany zakrzepowo-zatorowe prawdopodobnie są konsekwencją wysokiego ciśnienia w prawym przedsionku i żyłach systemowych, upośledzonej czynności komory, istotnej niedomykalności zastawek przedsionkowo-komorowych i półksiężycowatych oraz resztkowego przecieku lewo-prawego. Podwyższone ciśnienie i rozciągnięcie ścian prawego przedsionka przyczynia się do występowania zaburzeń rytmu, przede wszystkim tachyarytmii przedsionkowych oraz trzepotania lub migotania przedsionków. Uważa się, że postęp w chirurgicznych metodach leczenia oraz młodszy wiek operowanych dzieci może wpływać na poprawę odległych wyników leczenia. Szczególne znaczenie ma wykonywanie operacji Fontana przed wystąpieniem nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego w następstwie długotrwałego niedotlenienia i przeciążenia objętościowego komory.

Badania kontrolne. Po korekcji złożonych wad serca metodą Fontana należy oprócz standardowego i holterowskiego badania EKG, zdjęcia RTG klatki piersiowej i próby wysiłkowej z pomiarem saturacji, raz w roku wykonać badanie echokardiograficzne w celu wykluczenia skrzeplin w prawym przedsionku oraz oceny przepływu krwi w tunelu wewnątrz- lub zewnątrzprzedsionkowym. Również raz w roku należy wykonać MRI. Konieczna jest kontrola czynności wątroby i stężenia białka w surowicy ze względu na możliwość wystąpienia enteropatii wysiękowej z utratą białka.


Zalecenia dla pediatry pierwszego kontaktu
1. Konieczne jest dokładne zapoznanie się z informacjami zawartymi w karcie wypisowej z referencyjnego ośrodka kardiologii i kardiochirurgii dziecięcej. Typ wady wrodzonej serca determinuje zakres zmian resztkowych i następstw zabiegu.

2. W wywiadach bardzo istotna jest przeprowadzona przez rodziców porównawcza ocena stanu ogólnego dziecka przed i po leczeniu chirurgicznym, jego sprawności fizycznej i intelektualnej (nauka w szkole lub w warunkach domowych, udział w zajęciach pozalekcyjnych i sportowych) oraz data i wyniki ostatniej kontroli w kardiologicznym ośrodku referencyjnym, w którym pacjent był operowany.

3. W badaniu przedmiotowym dziecka należy ocenić wydolność układu krążenia (powiększenie wątroby, objawy zastoju w krążeniu płucnym, obrzęki), intensywność sinicy utrzymującej się po zespoleniu systemowo-płucnym i po operacji Fontana. Szczególnie istotna jest ocena sinicy i głośności szmeru skurczowo-rozkurczowego (ciągłego) pod prawym lub lewym obojczykiem i w dole pachowym u dzieci po zespoleniach systemowo-płucnych poprzedzających korekcję wady. Narastanie sinicy i ściszenie szmeru jest wskazaniem do niezwłocznej kontroli w ośrodku referencyjnym. Jak już podano powyżej, szmer sercowy może się utrzymywać po korekcjach niektórych wad wrodzonych serca, co nie oznacza złego wyniku leczenia chirurgicznego.

4. Zakażenia bakteryjne lub prawdopodobnie bakteryjne należy leczyć antybiotykami przez 5-7 dni ze względu na ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. U dzieci po korekcjach wad wrodzonych serca, obejmujących również zastawkę dwudzielną, trójdzielną, aortalną i płucną, obowiązuje profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia (tab. 1-5). Bezwzględnie konieczna jest antybiotykoterapia przed i po inwazyjnych zabiegach diagnostycznych (tab. 3.) oraz zabiegach chirurgicznych w jamie ustnej (stomatologicznych), drogach oddechowych, przewodzie pokarmowym i układzie moczowym (ampicylina, amoksycylina, a u pacjentów uczulonych na penicylinę - wankomycyna).

Tabela 1.

Tabela 2.

Tabela 3.

Tabela 4.

Tabela 5.

5. Szczepienia ochronne. Dzieci z wadami wrodzonymi serca należy szczepić zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień z uwzględnieniem powszechnie przyjętych przeciwwskazań. Występująca po szczepieniu gorączka może nasilać objawy niewydolności serca i pogłębiać niedotlenienie, prowokując zaburzenia rytmu serca. U dzieci z wadami wrodzonymi serca ryzyko ciężkiego przebiegu i powikłań zakażeń jest większe niż u zdrowych dzieci.

Zazwyczaj odradza się szczepienia ochronne u niemowląt, które w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym przebyły zapalenie mięśnia sercowego z zaburzeniami rytmu. Najczęściej jest ono wywołane przez enterowirusy (Coxsackie A i B, echowirusy), niekiedy rozpoczyna się już w życiu płodowym w wyniku zakażenia płodu podczas wiremii u matki. W takich przypadkach szczepienia ochronne mogą powodować lub nasilać już istniejące zaburzenia rytmu serca, dlatego bezpieczniej jest rozpocząć program szczepień po ukończeniu 1. rż. Wskazania i przeciwwskazania do szczepień ochronnych ustala u tych dzieci kardiolog.

6. Diagnostyka i leczenie pooperacyjnych zaburzeń rytmu serca pozostaje w gestii referencyjnego ośrodka kardiologicznego. Pojawienie się nowych zaburzeń rytmu serca powinno być (w miarę możliwości) udokumentowane zapisem EKG; konieczna jest wówczas niezwłoczna konsultacja kardiologiczna. U dzieci z rozpoznanymi już wcześniej i leczonymi pooperacyjnymi zaburzeniami rytmu serca wskazane jest okresowe wykonywanie zapisów EKG, które pozwalają wykryć ewentualne zmiany charakteru zaburzeń rytmu. Ma to szczególne znaczenie u pacjentów, u których stosowane jest leczenie umiarawiające, ze względu na proarytmiczne działanie niektórych leków. U chorych leczonych lekami umiarawiającymi (amiodaron, sotalol) lub innymi preparatami wydłużającymi odcinek QT należy unikać stosowania erytromycyny, kotrimoksazolu i cisaprydu.

7. Ograniczenia właściwej dla wieku aktywności życiowej dotyczą pacjentów, u których stwierdza się istotne zmiany resztkowe i następstwa korekcji wady. Ma to również związek z typem wady (zwężenie zastawkowe aorty, złożone wady wrodzone z anatomiczną lub czynnościową pojedynczą komorą serca). Całkowite lub częściowe zwolnienie dziecka z zajęć wychowania fizycznego w szkole i uprawiania sportu powinno zależeć od kardiologa. Nie ulega też wątpliwości, że po korekcji niektórych wad wrodzonych serca istnieją ograniczenia w wyborze zawodu i zatrudnienia, nie zawsze zgodne z aspiracjami i możliwościami pacjenta. Wybór kierunku kształcenia i(lub) zawodu powinien być wspólną decyzją pacjenta, kardiologa i psychologa.

Opublikowano w czasopiśmie Medycyna Praktyczna - Pediatria 6/2001
Tam gdzie warto dotrzeć, nie ma dróg na skróty.
Sonia, mama Moniki z zD- 19,10l. , Domowa terapia

Pan Rajek

  • to weteran
  • polecający usługi
  • *******

Offline BasiaB

  • User z prawami do pisania
  • Wyjadacz
  • *****
  • Wiadomości: 2721
    • http://www.michalek_b.republika.pl/index.html
Dziecko po operacji kardiochirurgicznej
« Odpowiedź #1 dnia: Czerwiec 13, 2005, 08:06:33 am »
Cytuj
Ponad 70% dzieci z wadami wrodzonymi serca osiąga wiek dojrzały.


Te dane zmieniają się z każdym rokiem, gdyż postęp w kardiochirurgii jest ogromny, jest to chyba najlepiej rozwijająca się w tej chwili dziedzina medycyny. Dzieci, które można dziś ocenić, że osiągnęły wiek dojżałay były operowane kilkanaście lat temu.
Basia - mama Michałka z ZD lat 15

Offline Gaga

  • Administrator
  • Rozgadany Weteran
  • *****
  • Wiadomości: 26310
Dziecko po operacji kardiochirurgicznej
« Odpowiedź #2 dnia: Grudzień 22, 2006, 08:37:57 am »
Z wątku » Wspaniałe dzieci, rodzice, ludzie

Zdrowe serduszko pod choinkę

Seria cudów uratowała życie małej Julci

Matka poruszyła niebo i ziemię, by ratować swoją córeczkę. W Polsce kolejni lekarze nie dawali Julci szans. Urodziła się ze skomplikowaną wadą serca. Jej matka dotarła do sławnego amerykańskiego kardiochirurga i za oceanem jej córeczka przeszła operację. Dziś serce 3-letniej Julii jest zdrowe!
Pozdrawiam :))
"Starsza Jesienna Miotełka"

asia26-80

  • Gość
Dziecko po operacji kardiochirurgicznej
« Odpowiedź #3 dnia: Luty 09, 2008, 08:49:06 pm »
Witajcie:) naimie mam Asia jestem mamą 3,5 letniej dziewczynki która urodziła sie z wrodzoną wadą serca(ubytek miedzy komorowy,miedzy przedsionkowy i zwężona tętnica płucna) Okazało sie że tą wadę można było wykryć już jak mała była w brzuszku, ale nikt mimo badań  nie zauważył że coś jest nie tak. Mała przyszła na świat  siłami natury w terminie a po urodzeniu dostała 10 p. W drugiej dobie moje szczęście przemieniło sie w koszmar przy zwykłym badaniu pani pediatra stwierdziła szmery na serduszku   natychmiast zawołali kardiologa a On stwierdził że trzeba  zoperować wtedy załamałam sie bałam sie o moje maleństwo. Córeczka  była 54 w kolejce   do zoperowania serca po wypisaniu do domu czekaliśmy za telefonem ze szpitala kiedy operacja. Zadzwonili gdy mała skończyła  6 mc i zaraz jechaliśmy do szpitala to był wieczór rano  o godzinie 9 małą wzięli na sale operacyjną-operacja trwała 5 h  ale udała sie. Dziś jest dzieckiem bardzo żywym ze stwierdzonym ADHD  mimo swojego wieku nadal nie mówi  ale myślę że to kwestia czasu tak mówią lekarze.

Mulesia

  • Gość
Dziecko po operacji kardiochirurgicznej
« Odpowiedź #4 dnia: Luty 09, 2008, 09:05:28 pm »
Witam serdecznie. :kw:
Być może znalazłaś już wątek o ADHD, jeśli nie to poczytaj tu:

http://forum.darzycia.pl/topic,174.htm?highlight=adhd

Z mową to bywa różnie.

W mojej rodzinie był chłopiec, który zaczął mówić w wieku 5 lat.
Dziś jest dorosły, skończył politechnikę, zrobił doktorat.
Aktualnie przebywa we Francji i tam pracuje na uczelni.

Mowie poświęcony jest odrębny wątek
http://forum.darzycia.pl/vf69.htm

asia26-80

  • Gość
Dziecko po operacji kardiochirurgicznej
« Odpowiedź #5 dnia: Luty 09, 2008, 09:08:13 pm »
bardzo dziękuję Asia

Offline Gaga

  • Administrator
  • Rozgadany Weteran
  • *****
  • Wiadomości: 26310
Dziecko po operacji kardiochirurgicznej
« Odpowiedź #6 dnia: Luty 09, 2008, 09:15:17 pm »
Witaj Asiu  :D

Jeden z Twoich wpisów odzieliłam tutaj do "Poznajmy się"  :kw:

http://forum.darzycia.pl/topic,8666.htm
Pozdrawiam :))
"Starsza Jesienna Miotełka"

ewa25

  • Gość
Dziecko po operacji kardiochirurgicznej
« Odpowiedź #7 dnia: Sierpień 08, 2008, 11:56:28 am »
http://www.sercedziecka.org.pl/index.php?url=06-1-37-szymon.inc witam a to nasza historia pozdrawiam sedecznie

 

(c) 2003-2017 Team Dar Życia :: nota prawna :: o plikach Cookies :: biuro@darzycia.pl
Polecamy:   Forum o zwierzętach