JAK ODWOŁYWAĆ SIĘ OD DECYZJI LEKARZ ORZECZNIKA ZUS
Istotą zmian obowiązujących od 1 stycznia tego roku jest uprawnienie osób ubiegających się o świadczenia z tytułu niezdolności do pracy do złożenia sprzeciwu od decyzji lekarza orzecznika ZUS.
Wprowadziła to ustawa z 20 kwietnia 2004 r. o nowelizacji ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. nr 121, poz. 1264) i wydane z jej upoważnienia rozporządzenie ministra polityki społecznej z 14 grudnia 2004 r., opublikowane w Dz. U. nr 273, poz. 2711.
Na podstawie tych przepisów od 1 stycznia bieżącego roku zaczęły w ZUS działać komisje lekarskie będące instancjami odwoławczymi od decyzji lekarzy orzeczników. Osoba, która uzyskała takie orzeczenie, może w ciągu 14 dni od jego otrzymania wnieść sprzeciw do komisji lekarskiej za pośrednictwem właściwej placówki ZUS. Również prezes Zakładu może, w terminie 14 dni od daty wydania orzeczenia, zgłosić zarzut wadliwości tego orzeczenia i przekazać sprawę do ponownego rozpatrzenia przez komisję lekarską.
Tym samym ukształtował się nowy tryb ubiegania się o orzeczenie niezdolności do pracy, mający trzy zasadnicze etapy.
Pierwszy - osoba zainteresowana uzyskaniem orzeczenia o niezdolności do pracy składa wniosek o przyznanie renty na druku ZUS Rp1 (sposób wypełnienia takiego wniosku omawialiśmy w "Rz" z 17 września i 3 listopada 2004 r.). Do wniosku należy dołączyć wymagane załączniki, potwierdzające uprawnienia, w tym m.in. zaświadczenie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza, posiadaną dokumentację medyczną oraz dane (nazwę i adres) zakładu opieki zdrowotnej, w którym wnioskodawca był lub jest leczony.
Drugi - właściwy oddział lub inspektorat ZUS przyjmujący wniosek o rentę kieruje wnioskodawcę na badanie przez lekarza orzecznika. Wnioskodawca, którego stan zdrowia nie pozwala na osobiste stawienie się na badanie, może być badany w miejscu swojego pobytu.
Trzeci - lekarz orzecznik wydaje orzeczenie, w którym - w zależności od wniosku i wyników badania - zawrze ocenę niezdolności badanego do pracy, ustali stopień tej niezdolności oraz poda datę jej powstania, przewidywany okres występowania, związek z określonymi okolicznościami, występowanie niezdolności do samodzielnej egzystencji, celowość rehabilitacji lub przekwalifikowania zawodowego.
Kolejność następnych działań zależy już od oceny zasadności orzeczenia przez wnioskodawcę lub prezesa ZUS. Wniesienie sprzeciwu lub zgłoszenie zarzutu wadliwości orzeczenia uruchomi postępowanie przed komisją lekarską ZUS. Orzeczenie niezaskarżone w tym trybie będzie podstawą do wydania decyzji w sprawie renty.
Podstawowe zmiany w zasadach orzekania przedstawiamy w tabeli nr 1.
KIEDY ORZEKA LEKARZ, A KIEDY KOMISJA
Orzekanie o niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji dla celów rentowych należy do zadań lekarzy orzeczników i komisji lekarskich ZUS.
Pierwszej oceny niezdolności do pracy, jej stopnia oraz ustalenia: daty powstania niezdolności do pracy, czasu jej trwania, związku przyczynowego niezdolności do pracy lub śmierci z określonymi okolicznościami, niezdolności do samodzielnej egzystencji oraz celowości przekwalifikowania zawodowego - dokonują w formie orzeczenia lekarze orzecznicy. Od tych orzeczeń przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej (patrz wzór nr 1).
Lekarze orzecznicy działają w każdym oddziale ZUS, natomiast siedziby komisji zostały zlokalizowane w 24 oddziałach ZUS (ich wykaz podajemy w tabeli nr 2).
Po wniesieniu sprzeciwu lub zarzutu wadliwości komisja lekarska wydaje nowe orzeczenie. Zasady postępowania komisji lekarskiej są analogiczne jak w przypadku orzekania przez lekarzy orzeczników, z tym że komisja orzeka w składzie trzyosobowym, a orzeczenie zapada większością głosów. Bezpośrednio po jego wydaniu komisja informuje wnioskodawcę o ustaleniach. Egzemplarz orzeczenia przekazywany jest badanemu wraz z decyzją ZUS w sprawie uprawnień do świadczenia.
UNIJNE KONSEKWENCJE
Do orzekania w sprawach osób zamieszkałych za granicami Polski, w państwach członkowskich Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego albo w innym państwie, ubiegających się o świadczenia z tytułu niezdolności do pracy, uprawnieni są lekarze orzecznicy niżej wymienionych oddziałów ZUS (na wniosek Wydziału Realizacji Umów Międzynarodowych):
- w Łodzi - dla osób mających wyłącznie okresy ubezpieczenia w Polsce i zamieszkałych na Cyprze, w Grecji, Hiszpanii, Portugalii, na Malcie, we Włoszech albo mających łączone okresy ubezpieczenia w Polsce i (ostatnio) w tych krajach,
- w Nowym Sączu - dla osób mających wyłącznie okresy ubezpieczenia w Polsce i zamieszkałych w Czechach i na Słowacji lub mających łączone okresy ubezpieczenia w Polsce i (ostatnio) w tych krajach,
- w Opolu - dla osób mających wyłącznie polskie okresy ubezpieczenia i zamieszkałych w Niemczech lub mających łączone okresy ubezpieczenia w Polsce i ostatnio w Niemczech,
- w Szczecinie - dla osób mających wyłącznie polskie okresy ubezpieczenia i zamieszkałych w Danii, Estonii, Finlandii, Islandii, na Litwie, Łotwie, w Norwegii, Szwecji lub mających łączone okresy ubezpieczenia w Polsce i (ostatnio) w tych krajach,
- w Tarnowie - dla osób mających wyłącznie polskie okresy ubezpieczenia i zamieszkałych w Austrii, Liechtensteinie, Słowenii, Szwajcarii, na Węgrzech lub mających łączone okresy ubezpieczenia w Polsce i (ostatnio) w tych krajach.
Lekarze orzecznicy I Oddziału ZUS w Warszawie wydają orzeczenia osobom mającym wyłącznie polskie okresy ubezpieczenia i zamieszkałym obecnie w Belgii, we Francji, w Holandii, Irlandii, Luksemburgu, Wielkiej Brytanii lub mającym łączone okresy ubezpieczenia w Polsce i (ostatnio) w tych krajach. W tych przypadkach potrzebny jest wniosek Centralnego Biura Obsługi Umów Międzynarodowych (w Centrali ZUS).
Natomiast dla innych osób zamieszkałych w Polsce i ubiegających się o świadczenia związane z posiadaniem okresów ubezpieczenia zagranicznego potrzebne orzeczenia i opinie wydaje - na wniosek jednej z wyżej wymienionych jednostek realizujących umowy międzynarodowe - lekarz orzecznik ZUS oddziału właściwego ze względu na obecne miejsce zamieszkania lub pobytu tej osoby albo siedziby płatnika składek (potrzebne adresy można otrzymać w każdej placówce ZUS lub na stronach internetowych
www.zus.pl oraz e-inspektorat.zus.pl).
OCENA STANU ZDOLNOŚCI DO PRACY
Przy ocenie stopnia i trwałości niezdolności do pracy osoby badanej lekarz orzecznik i komisja lekarska powinni uwzględnić stopień naruszenia sprawności organizmu, szanse przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze dalszego leczenia i rehabilitacji oraz możliwości wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy, a także celowość przekwalifikowania zawodowego badanej osoby, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne.
Lekarz orzecznik i komisja lekarska wydają orzeczenie na podstawie dokumentacji dołączonej do wniosku oraz po przeprowadzeniu badania stanu zdrowia danej osoby. Mogą wydać orzeczenie również bez takiego badania, ale tylko wówczas, gdy załączona dokumentacja jest wystarczająca do wydania orzeczenia. Mogą też zażądać uzupełnienia dokumentacji, w szczególności o opinie lekarza konsultanta lub psychologa, wyniki dodatkowych badań lub obserwacji szpitalnej. Lekarze konsultanci i psycholog wydają opinie na podstawie bezpośredniego badania stanu zdrowia zainteresowanej osoby oraz analizy przedstawionej im dokumentacji medycznej i zawodowej.
W razie niestawienia się osoby wezwanej na badanie bez uzasadnionych przyczyn wezwania na badanie w nowym terminie dokonuje się za zwrotnym poświadczeniem odbioru i informuje o skutkach ewentualnej absencji. Jeśli stan zdrowia, stwierdzony w zaświadczeniu lekarskim, uniemożliwia osobiste zgłoszenie się na badanie, może ono być przeprowadzane w miejscu pobytu danej osoby, ale wyłącznie za jej zgodą.
Niezgłoszenie się na badania lub obserwację bez uzasadnionej przyczyny lub niewyrażenie zgody na badanie w miejscu pobytu może spowodować odstąpienie od postępowania w sprawie.
NADZÓR NAD ORZECZNICTWEM
Podstawowe zasady nadzoru nad orzecznictwem reguluje ustawa z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. 137, poz. 887 z późn. zm.), która w art. 68 - 69 stwierdza, że do zadań ZUS należy m.in. orzekanie dla potrzeb ustalania uprawnień z ubezpieczeń społecznych, kontrola orzecznictwa o czasowej niezdolności do pracy oraz prowadzenie rehabilitacji leczniczej osób zagrożonych niezdolnością do pracy i osób pobierających renty okresowe.
Do sprawowania nadzoru nad orzecznictwem lekarskim został zobowiązany prezes ZUS (art. 73 wymienionej ustawy i art. 14 ustawy emerytalno-rentowej). Nadzór ten polega na:
- kontroli prawidłowości i jednolitości stosowania zasad orzecznictwa przez lekarzy orzeczników i komisje lekarskie,
- udzielaniu tym lekarzom i komisjom wytycznych w zakresie stosowania wymienionych zasad,
- uprawnieniach do przekazania konkretnej sprawy do ponownego rozpatrzenia przez komisję lekarską po stwierdzeniu braku zgodności orzeczenia ze stanem faktycznym lub zasadami orzekania o niezdolności do pracy. Bezpośredni nadzór nad orzekaniem sprawuje naczelny lekarz ZUS i główni lekarze orzecznicy oddziałów.
W SĄDZIE TEŻ INACZEJ
Przyznanie uprawnień do wniesienia sprzeciwu od orzeczenia lekarza orzecznika do komisji lekarskiej nie pozbawia prawa do zaskarżenia decyzji ZUS w sprawie renty do właściwego sądu. Odwołanie w dalszym ciągu składa się za pośrednictwem placówki ZUS, która wydała decyzję. ZUS ma teraz 30 dni na ustosunkowanie się do odwołania (art. 83 wymienionej ustawy).
Jeśli w odwołaniu od decyzji ZUS wskazane są nowe dowody lub okoliczności, w tym powstałe po dacie wydania orzeczenia, np. wyniki później przeprowadzonych badań medycznych, ZUS nie przekazuje sprawy do sądu, lecz kieruje ją ponownie do lekarza orzecznika w celu uwzględnienia nowych informacji. Po wydaniu takiego orzeczenia ZUS podejmuje nową decyzję (zmienia lub uchyla poprzednią), od której również przysługuje odwołanie do sądu.
KILKA UWAG NA ZAKOŃCZENIE
Warto przypomnieć, że omawiane zasady obowiązują w pełnym wymiarze tylko w postępowaniu orzeczniczym prowadzonym o przyznanie świadczeń przewidzianych w wymienionej ustawie o emeryturach i rentach z FUS. W innych postępowaniach, na przykład o świadczenia przysługujące z zaopatrzenia emerytalnego żołnierzy zawodowych i służb mundurowych lub z ubezpieczenia społecznego rolników itd., mają one na ogół zastosowanie wspomagające.
Czytelnikom ubiegającym się o świadczenia z tytułu niezdolności do pracy może być też przydatna informacja, że o sposobach weryfikowania uprawnień do tych świadczeń pisaliśmy szerzej w "Rz" z 10 listopada 2004 r., a o możliwościach łączenia rent inwalidzkich z dodatkowymi przychodami - 31 stycznia 2005 r.
Rz
--------------------------------------------------------------------------------
DEFINICJE
Niezdolna do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu.
Całkowicie niezdolna do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy.
Częściowo niezdolna do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji.
Trwałą niezdolność do pracy orzeka się, jeśli według wiedzy medycznej nie ma szans na okresowe odzyskanie zdolności do pracy.
Określoną niezdolność do pracy orzeka się, jeśli według wiedzy medycznej istnieją rokowania odzyskania zdolności do pracy.
Zachowanie zdolności do pracy w warunkach określonych w przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych nie stanowi przeszkody do orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy. W przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji.
Podstawa prawna: art. 12 - 13 wymienionej ustawy o emeryturach i rentach z FUS.
http://www.rzeczpospolita.pl/dodatki/dodatek1_050215/dodatek1_a_2.html
