Wtórna profilaktyka udarów mózgu jako czynnik pozytywnie wpływający na naturalny przebieg chorobyLek. med. Iwona Stępniak, lek. med. Eliza Bożuta
Klinika Neurologii II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie
Kierownik: prof. nadzw. dr hab. med. Jan KochanowskiUdary stanowią duży problem społeczny i ekonomiczny. Zapadalność na udar wynosi w Polsce średnio 50000-70000 zachorowań na rok. Śmiertelność z powodu udarów zajmuje 3 pozycję na świecie, natomiast w Polsce zajmuje 4 miejsce (1). Ryzyko nawrotu choroby jest oceniane na około 10-12% w pierwszym roku (przy czym jest największe w ciągu pierwszych tygodni po ostrym epizodzie) i 5-8% w każdym następnym roku. W krwotokach (po wykluczeniu tętniaków) ryzyko nawrotowych krwawień wynosi 3-7% w ciągu roku, 19% w ciągu 5 lat (2,3). Epizody przemijających zaburzeń krążenia mózgowego (określane jako TIA) są ważnym czynnikiem przepowiadającym udar niedokrwienny. W związku z dużym ryzykiem kolejnego udaru oraz dokonania się zawału po incydencie TIA istnieje konieczność stosowania wtórnej profilaktyki. Leczenie powinno zależeć od charakteru, umiejscowienia i wielkości zmian wywołujących chorobę. Konieczne jest wyjaśnienie mechanizmu niedokrwienia (etiologia hemodynamiczna czy zatorowa).
Czynniki ryzyka udaru mózguIstotną rolę w powstawaniu udarów mózgu odgrywają czynniki ryzyka udaru.
Można je podzielić na dwie grupy: czynniki nie poddające się żadnym działaniom prewencyjnym:
wiek (ryzyko udaru zwiększa się dwukrotnie co 20 lat)
płeć męska
czynniki genetyczne
czynniki etniczne
przebyte uprzednio TIA lub udar
czynniki podlegające modyfikacji poprzez działania medyczne:
nadciśnienie tętnicze
choroby serca
cukrzyca
nikotynizm, alkoholizm, narkomania, uzależnienie lekowe
dyslipidemie
otyłość
mała aktywność fizyczna
nieprawidłowa dieta
Według Deklaracji Helsingborskiej profilaktyka wtórna udarów powinna obejmować (2): modyfikację stylu życia i czynników ryzyka
leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe
leczenie chirurgiczne zmian zakrzepowych w tętnicach szyjnych
Leczenie przeciwpłytkoweLeczenie przeciwpłytkowe jest powszechnie stosowanym sposobem profilaktyki wtórnej udaru. Do leków przeciwpłytkowych należą:
kwas acetylosalicylowy (ASA)
tiklopidyna
dipirydamol
klopidogrel
Działanie kwas acetylosalicylowego opiera się na blokowaniu enzymu cyklooksygenazy, a w następstwie na hamowaniu wytwarzania tromboksanu A2 i zmniejszeniu agregacji płytek. Analiza badań na temat kwasu acetylosalicylowego, a wśród nich najszersze opracowanie Antithrombic Trials Collaboration (3,4) prowadzone od 1994 roku, wykazują znamienne zmniejszenie częstości incydentów naczyniowych, w tym udarów mózgu o 28%. Inne doniesienia na temat leczenia ASA mówią o zmniejszeniu nawrotów udaru o 23% (3). Wykazano również, że stosowanie kwasu acetylosalicylowego we wczesnej prewencji, tj. 48 godzin od wystąpienia objawów udaru, w dawce 150 mg-300 mg redukuje ryzyko ponownego udaru mózgu w ciągu 14 dni od zachorowania i liczbę zgonów o 9/1000 leczonych w okresie hospitalizacji. Stosowane przez 3 lata u 1000 chorych leczenie przeciwpłytkowe pozwoliło uniknąć nawrotu incydentu udarowego.
Prowadzono również badania na temat dawki ASA - Anithrombotic Trials 2002 (4). Stosowano dawki od 75 mg do 325 mg. Oceniono, że działanie antyagregacyjne osiągane jest już przy małych dawkach, natomiast przy stosowaniu dawek powyżej 300 zwiększa się ryzyko powikłań krwotocznych. Do czynników ryzyka zwiększających krwawienia należą: wiek, powikłania krwotoczne w przeszłości, niekontrolowane nadciśnienie, nadużywanie leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub antykoagulantów.
Kolejnym lekiem stosowanym w profilaktyce wtórnej udaru jest tiklopidyna. Należy ona do leków hamujących agregację płytek poprzez działanie na ich błonę komórkową (3). Stosowana jest w dawce 250 mg 2 razy na dobę. Wymaga monitorowania morfologii co 2 tygodnie w ciągu pierwszych dwóch miesięcy ze względu na ryzyko wystąpienia neutropenii i trombocytopenii.
Prowadzono badanie porównujące skuteczność tiklopidyny i ASA w zapobieganiu ostrym incydentom naczyniowym. Okazało się, że większe korzyści stosowania tiklopidyny są widoczne tylko w okresie pierwszego roku (2).
W prewencji wtórnej udarów stosuje się również klopidogrel. Charakteryzuje się on lepszym profilem bezpieczeństwa niż tiklopidyna. Jest pochodną tienopirydyny. Działa przez receptor gpIIb/IIIa na powierzchni płytek, główne miejsce wiązania fibrynogenu (3). Prowadzone badanie CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) wykazało, że klopidogrel w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym zapobiega skuteczniej wystąpieniu nowych powikłań naczyniowych. Jest lekiem drugiego rzutu u osób nie tolerujących ASA i lekiem z wyboru u pacjentów po udarze mózgu z towarzyszącą chorobą naczyń obwodowych lub zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie (3).
W zapobieganiu incydentom naczyniowym mózgu bierze się pod uwagę terapię dipirydamolem. Jest on lekiem przeciwpłytkowym hamującym fosfodiesterazę cyklicznych nukleotydów oraz wychwyt adenozyny. Prowadzone badania na temat kwasu acetylosalicylowego i politerapii: ASA + dipirydamol 2x200mg (ESPS1, ESPS2 - European Stroke Prevention Study 1, 2) wykazały, że stosowanie w okresie dwóch lat terapii skojarzonej spowodowało statystycznie znamienne zmniejszenie częstości udaru kończącego się zgonem - 37%. Zauważono, że ryzyko krwawień wyniosło 8,7% dla połączenia ASA i dipirydamolu, 4,7% dla samego dipirydamolu, 8,2% dla kwasu acetylosalicylowego i 4,5% dla placebo (3).
Leczenie przeciwzakrzepoweLeczenie przeciwzakrzepowe jest kolejnym punktem z wytycznych Deklaracji Helsingborskiej. Dotyczy przede wszystkim chorych z migotaniem przedsionków i zmniejsza ryzyko kolejnego udaru mózgu o 70% w porównaniu z 18% chorych leczonych jedynie kwasem acetylosalicylowym. Migotanie przedsionków występuje u 6-20% chorych z udarem mózgu. Ryzyko nadkomorowych zaburzeń rytmu zwiększa się wraz z wiekiem, o 10% po 80 roku życia (2).
Leczenie przeciwzakrzepowe powinno być również stosowane w profilaktyce wtórnej u chorych z chorobami zastawek serca, po zawale mięśnia sercowego, zapaleniu wsierdzia, u pacjentów z drożnym otworem owalnym oraz przy obecności skrzepliny w lewej komorze serca. Zalecanym lekiem jest warfaryna. Istnieje konieczność monitorowania wskaźnika INR. Jego wartość powinna wahać się między 2-3. Jednak według rekomendacji European Stroke Initiative (EUSI) u chorych z migotaniem przedsionków powyżej 75 roku życia, ze względu na zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych, za docelowy należy uznać INR rzędu 2,0 (1,6-2,5). U chorych ze sztucznymi zastawkami serca zaleca się utrzymanie INR w granicach 3-4.
Doustne leczenie antykoagulacyjne powinno być rozpoczęte po upływie 7 do 10 dni od zachorowania po uprzedniej weryfikacji rozpoznania udaru niedokrwiennego badaniem obrazowym. Leczenie przeciwkrzepliwe wymaga ścisłej współpracy z pacjentem. Należy więc rozważyć włączenie terapii u chorych z ograniczonym kontaktem słownym i logicznym np. z zespołem otępiennym, zaburzeniami świadomości i u pacjentów z zaburzeniami mowy o typie afazji mieszanej. Prowadzenie leczenia jest możliwe wówczas przy współpracy z rodziną. W przypadku braku możliwości leczenia przeciwkrzepliwego zaleca się kwas acetylosalicylowy.
Należy pamiętać również o możliwych interakcjach warfaryny. Leki potencjalnie nasilające jej działanie, a więc zwiększające ryzyko krwawienia to: niesteroidowe leki przeciwzapalne, allopurinol, chlorpromazyna, sulfonamidy, cymetydyna, amiodaron, alkohol. Natomiast do grupy leków ograniczających działanie przeciwkrzepliwe należą: leki przeciwpadaczkowe, kortykosteroidy, leki antykoncepcyjne, tiazydy, witamina K, leki zobojętniające kwas żołądkowy, leki antyhistaminowe.
Lekiem alternatywnym do warfaryny u pacjentów z migotaniem przedsionków, stosowanym w profilaktyce wtórnej, jest ksimelagatran (badania SPORTIF-III) (5). Nie wymaga monitorowania wskaźnika INR. Jest bezpieczniejszy, wykazuje mniejsze ryzyko powikłań krwotocznych i interakcji z innymi lekami. Wymaga jedynie kontroli transaminaz, gdyż może podwyższać enzymy wątrobowe (5).
Modyfikacja czynników ryzyka oraz zmiana stylu życia
Leczenie hipotensyjneLeczenie hipotensyjne jest kolejnym głównym kierunkiem profilaktyki wtórnej udaru. Zauważono bowiem, że podwyższone wartości średniego ciśnienia tętniczego krwi o 10 mmHg powoduje zwiększenie ryzyka udaru niedokrwiennego o 30%. Ryzyko krwotoku mózgowego jest odpowiednio większe (6). Zatem nadciśnienie tętnicze zwiększa średnio ryzyko udaru 4-5 razy (2,6). Z opublikowanych badań wynika, że preferowane są wartości ciśnienia: skurczowego poniżej 140 mmHg i rozkurczowego poniżej 95 mmHg. Badania kliniczne na temat skuteczności poszczególnych grup leków hipotensyjnych w prewencji wtórnej udarów dotyczyły tiazydów i inhibitorów konwertazy angiotensyny. Badanie PROGRESS (Perindopril Protection Against Reccurent Stroke Study) prowadzono wśród 6103 pacjentów po udarze mózgu, u których stosowano perindopril (4 mg) z/lub bez indapamidu (2,5 mg). Włączono do badania pacjentów zarówno z nadciśnieniem tętniczym, jak i z prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Na podstawie pięcioletnich obserwacji stwierdzono spadek ryzyka udaru o 28%. Znamiennie statystyczne skuteczność dotyczyła pacjentów leczonych dwoma lekami. Również obserwowano, że korzystne efekty leczenia dotyczą osób z normotensją.
Mimo, że badania leków stosowanych w profilaktyce wtórnej udaru dotyczą jedynie tiazydów i inhibitorów konwertazy angiotensyny nie można wykluczyć równie dużej skuteczności innych leków hipotensyjnych.
Warto tu wspomnieć o pracach prowadzonych na temat układu renina-angiotensyna-aldosteron i jego roli we wtórnej prewencji udaru. Badania te wykazują, że poza działaniem hipotensyjnym ACE - inhibitory i inhibitory receptora angiotensynowego AT1 wykazują wpływ protekcyjny na naczynia mózgowe. Leki te modulują patologiczną przebudowę naczynia, ograniczając włóknienie wokół tętniczek, pobudzając "odwrotną" przebudowę (ang. reverse remodeling), która cechuje się zmniejszeniem stosunku grubości mięśniówki naczynia do jego światła, hamując etapy przerostu błony wewnętrznej po uszkodzeniu naczynia i zmniejszając grubość błony wewnętrznej naczyń szyjnych. Odgrywają korzystną rolę w modulacji zjawisk zapalnych toczących się w ścianach naczyń, przez co stabilizują blaszki miażdżycowe (7).
Zaburzenia gospodarki lipidowejWysoki poziom cholesterolu całkowitego, frakcji LDL, triglicerydów i niskie stężenie frakcji HDL jest podstawowym czynnikiem wpływającym na rozwój miażdżycy i niezależnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca.
W przypadku udaru mózgu rola zaburzeń gospodarki lipidowej o takim profilu jako czynników ryzyka zarówno udaru niedokrwiennego, jak i krwotocznego jest nadal przedmiotem dyskusji. Mimo udowodnionego wpływu miażdżycy na wystąpienie udaru mózgu, brak jest dowodów wskazujących na związek dyslipidemii z udarem mózgu (z wyjątkiem osób młodych). U osób powyżej 45 roku życia nie ma wyraźnej korelacji pomiędzy poziomem cholesterolu i triglicerydów, a występowaniem udaru mózgu (
. W badaniach: MRFIT (Mulitiple Risk Factor Intervention Trial), Honolulu Heart Program oraz azjatyckich badaniach epidemiologicznych wykazano, że bardzo niskie stężenie cholesterolu może być czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru krwotocznego, zwłaszcza przy współistnieniu nadciśnienia tętniczego. Inne prace nie potwierdziły tych wniosków.
Metaanaliza badań klinicznych z użyciem statyn [inhibitorów reduktazy 3-hydroxy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA)] wykazała, że ich stosowanie u chorych z niestabilną chorobą wieńcową i zawałem serca w wywiadzie zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru o około 30% (9).
Stosowanie leków z tej grupy powoduje większe zmniejszenie częstości udarów mózgowych w przypadku prewencji wtórnej niż pierwotnej (32% vs. 15%). Korzystne działanie statyn obserwowane jest jedynie w odniesieniu do udarów niedokrwiennych, natomiast nie dotyczy krwotocznych (10).
Obniżenie poziomu cholesterolu za pomocą diety, fibratów lub żywic nie powodowało zmniejszenia zachorowalności na udar mózgu (11).
W badaniu HPS (Heart Protection Study) z zastosowaniem simwastatyny u pacjentów z wysokim ryzykiem chorób naczyniowych, w tym u chorych po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu, zaobserwowano obniżenie ryzyka kolejnych incydentów naczyniowych o 25%, wykazano korzystny wpływ statyn u chorych po udarze mózgu i to nie tylko u osób z zawałem serca w wywiadzie. Statyny okazały się bezpieczne nawet u osób w starszym wieku. Statyny zmniejszają ryzyko udaru niezależnie od wieku, płci i poziomu lipidów w surowicy krwi w momencie rozpoczęcia leczenia. Badanie HPS nie dało pełnej odpowiedzi, czy należy stosować statyny, tak jak ASA u chorych z udarem niedokrwiennym w celu profilaktyki nawrotów.
Warto rozważyć podawanie statyn w profilaktyce wtórnej u pacjentów po udarze mózgu lub TIA, zwłaszcza u osób po przebytym zawale mięśnia serca, z miażdżycą naczyń obwodowych i szyjnych, cukrzycą oraz mających nieprawidłowy profil lipidowy (cholesterol w surowicy krwi powyżej 5 mmol/l) (12).
Zaburzenia gospodarki węglowodanowejCukrzyca przyspiesza rozwój miażdżycy, zwiększając w ten sposób ryzyko udaru mózgu. W prospektywnych badaniach epidemiologicznych wykazano, że cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu. Ryzyko względne wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu wśród pacjentów z cukrzycą wynosi od 1,5 do 3,0 (13). Ryzyko to zwiększa się, gdy u pacjenta z cukrzycą występują jednocześnie inne czynniki ryzyka udaru: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemie, otyłość. Zależy ono również od typu i zaawansowania cukrzycy.
Przeprowadzone badania wykazały także związek pomiędzy insulinoopornością i hiperinsulinemią a rozwojem miażdżycy i w związku z tym ze zwiększoną podatnością na występowanie ostrych epizodów mózgowych u osób z prawidłowym stężeniem glukozy w surowicy krwi (13). Prawidłowa kontrola cukrzycy zmniejsza ryzyko najczęstszych powikłań cukrzycy, takich jak: nefropatia, retinopatia, neuropatia. Wykazano także, że skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą znacznie zmniejsza ryzyko udaru mózgu i zgonu w jego przebiegu. Dotychczas nie udowodniono, aby dobra kontrola glikemii redukowała ryzyko udaru mózgu, jednak należy ją stosować ze względu na zagrożenie innymi powikłaniami cukrzycy.
Modyfikacja stylu życiaZnany jest wpływ stylu życia na występowanie chorób naczyniowych, w tym udarów mózgu. Podkreśla się zatem konieczność działań profilaktycznych w tym zakresie. Obejmują one: całkowite zaprzestanie palenia tytoniu, ograniczenie spożycia alkoholu, właściwą dietę i utrzymanie odpowiedniej masy ciała oraz regularny wysiłek fizyczny.
Palenie tytoniuPalenie tytoniu jest dobrze udokumentowanym czynnikiem ryzyka różnych schorzeń, w tym chorób naczyniowych. Zwiększa ryzyko udaru od 1,5 do 3 razy. Stwierdzono zależność między liczbą wypalanych papierosów a ryzykiem chorób naczyniowych, w tym udaru mózgu. Tytoń niekorzystnie wpływa na naczynia, przyspiesza rozwój zmian miażdżycowych. Przeprowadzone badania wykazały ścisły związek pomiędzy paleniem papierosów a grubością blaszki miażdżycowej w tętnicach szyjnych. Tytoń zmienia właściwości reologiczne krwi: zwiększa lepkość krwi, powoduje wzrost fibrynogenu, przyczynia się do zwiększonej intensywności procesów krzepnięcia i wzmożonej aktywności płytek krwi, powoduje wzrost ciśnienia tętniczego. Ma też związek z obniżeniem poziomu frakcji HDL cholesterolu.
Ryzyko udaru u palących kobiet w porównaniu do palących mężczyzn jest większe.Zaprzestanie palenia u osób palących mniej niż 20 papierosów dziennie obniża ryzyko udaru w ciągu dwóch do pięciu lat do poziomu osób nigdy nie palących. Rzucenie palenia przez osoby palące więcej niż 20 papierosów dziennie również prowadzi do spadku ryzyka epizodów mózgowych, ale pozostaje ono wyższe niż u osób, które nigdy nie paliły.
U pacjentów po udarze mózgu lub TIA zaleca się bezwzględne zaprzestanie palenia.
Skuteczną formą pomocy osobom uzależnionym od tytoniu może okazać się stosowanie plastrów skórnych, gumy do żucia lub farmakoterapia (bupropion), a także opieka Poradni Leczenia Uzależnień.
AlkoholNadużywanie alkoholu, tzn. dla kobiet spożywanie powyżej 30g czystego alkoholu na dobę, dla mężczyzn - powyżej 50g na dobę, zwiększa ryzyko zawału mózgu (14). Umiarkowane spożywanie alkoholu, niezależnie od rodzaju, zmniejsza zagrożenie udarem mózgu. Dla mężczyzn w wieku średnim protekcyjne działanie alkoholu obserwuje się przy wypijaniu dawki zawierającej 10-30 g etanolu, dla kobiet 5-15 g etanolu. Nie dotyczy to osób poniżej 35 roku życia, u których całkowita śmiertelność wzrasta wraz z ilością spożywanego alkoholu, także w przypadku spożywania niewielkich ilości alkoholu.
Ze względu na związek picia alkoholu z szeregiem schorzeń i problemów psychospołecznych nie zaleca się spożywania alkoholu w ramach profilaktyki chorób naczyniowych.
W przypadku pacjentów uzależnionych optymalnym postępowaniem jest terapia w Poradni Leczenia Uzależnień.
Aktywność fizycznaRegularny wysiłek fizyczny zmniejsza ryzyko zarówno udaru niedokrwiennego, jak i krwotocznego. Zależy to częściowo od jego pozytywnego wpływu na inne czynniki ryzyka. Aktywność fizyczna powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego, spadek masy ciała, poprawia tolerancję glukozy, wpływa na obniżenie poziomu fibrynogenu w surowicy i zmniejszenie agregacji płytek krwi oraz na zwiększenie aktywności tkankowego aktywatora plazminogenu w surowicy, a także powoduje wzrost poziomu cholesterolu HDL, a obniżenie cholesterolu LDL.
U pacjentów po przebytym udarze mózgu lub TIA zalecane jest od 30 do 60 minut umiarkowanego wysiłku fizycznego przynajmniej 3-4 razy w tygodniu. Najczęściej zaleca się energiczny spacer, bieg truchtem, jazdę na rowerze lub inne ćwiczenia aerobowe. Należy zalecać ćwiczenia dostosowane do możliwości ruchowych i stanu ogólnego chorego. Nie opracowano dokładnych wytycznych dotyczących nasilenia wysiłku fizycznego wskazanego u osób po udarze mózgu, zwłaszcza w wieku podeszłym.
DietaUważa się, że część składników dietetycznych zwiększa zapadalność na udar mózgu (sól, tłuszcze zwierzęce, kawa), a inne mają wpływ protekcyjny (ryby, owoce, warzywa, witaminy). Brak jednak naukowych dowodów na potwierdzenie tych teorii.
Ograniczenie nasyconych kwasów tłuszczowych w diecie, a zwiększenie spożycia pokarmów zawierających wielonienasycone kwasy tłuszczowe może spowodować obniżenie ciśnienia tętniczego i korzystnie zmieniać profil lipidowy.
W wielu badaniach wykazano związek między poziomem homocysteiny a zmianami miażdżycowymi w naczyniach i ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu. Podwyższony poziom homocysteiny jest niezależnym czynnikiem ryzyka dla chorób naczyniowych, w tym także dla udaru mózgu, zwłaszcza u osób młodych. Jej niekorzystny wpływ związany jest z uszkadzaniem komórek śródbłonka naczyń oraz z zaburzeniami w układzie krzepnięcia. Homocysteina przyczynia się też do destabilizacji blaszki miażdżycowej.
Hiperhomocysteinemia może być uwarunkowana genetycznie, ale czasem jest wynikiem niedoboru witamin B6, B12 i kwasu foliowego, które biorą udział w jej metabolizmie.
Poziom homocysteiny można obniżyć przez spożywanie dużej ilości warzyw, owoców, ryb i produktów zbożowych bogatoresztkowych lub suplementację witamin B6, B12 i kwasu foliowego. W badaniu VISP (Vitamins Intervention for Stroke Prevention) wykazano dobrą skuteczność tych witamin w obniżaniu poziom homocysteiny zarówno w małych, jak i dużych dawkach, ale nie stwierdzono wpływu tych witamin na profilaktykę udaru mózgu (15).
Pacjentom po przebytym incydencie niedokrwienia mózgu należy zalecać dietę z dużą ilością ryb, owoców, warzyw, ograniczenie spożycia soli oraz picie zielonej herbaty (zawiera antyoksydanty). W niektórych przypadkach, zwłaszcza u osób otyłych, wskazana jest pomoc dietetyka. U chorych po udarze mózgu duże znaczenie ma osiągnięcie i utrzymanie odpowiedniej masy ciała. Otyłość bowiem jest znanym czynnikiem ryzyka udaru mózgu.
Doustne środki antykoncepcyjneDoustne leki antykoncepcyjne pierwszej generacji zawierające powyżej 50 µg estradiolu w pojedynczej dawce w znacznym stopniu podwyższają ryzyko udaru mózgu. Wyniki badań dotyczących środków antykoncepcyjnych drugiej i trzeciej generacji (zawierających estrogen w ilości mniejszej niż 50 µg) nie są jednoznaczne - jedne z nich nie wykazują zwiększonego ryzyka, inne potwierdzają zwiększone ryzyko udaru mózgu, niezależnie od dawki estrogenu.
W związku z tym przyjmuje się, że stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych związane jest ze zwiększonym zagrożeniem wystąpienia udaru mózgu (16). Dotyczy to zwłaszcza kobiet palących papierosy, z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, migreną oraz z przebytymi epizodami zakrzepowo-zatorowymi w wywiadzie.
Hormonalna terapia zastępczaHormonalna terapia zastępcza była przez wiele lat stosowana w profilaktyce chorób naczyniowych. Uważano bowiem, że hamuje rozwój zmian miażdżycowych.
Badanie HERS (Heart and Estrogen - progestin Replacement Study) wykazało jednak, że stosowanie hormonalnej terapii zastępczej u kobiet w okresie menopauzy z chorobą niedokrwienną serca nie redukuje ryzyka udaru mózgu ani epizodów przemijającego niedokrwienia tkanki mózgowej. W badaniu WHI (Women's Health Initiative) stwierdzono, że hormonalna terapia zastępcza nie zapobiega wystąpieniu udaru u zdrowych kobiet po menopauzie, a nawet zwiększa ryzyko choroby. Konieczne są dalsze badania wpływu stosowania hormonalnej terapii zastępczej na występowanie mózgowych epizodów naczyniowych. Zaleca się przerwanie hormonalnej terapii zastępczej u kobiet po udarze mózgu. Odstawianie powinno być stopniowe (17).
Chirurgiczne leczenie zmian zakrzepowych w tętnicach szyjnych
Endarterektomia (carotid endarterectomy - CEA)Skuteczność endarterektomii udowodniono w dwóch niezależnych badaniach, przeprowadzonych równolegle - amerykańskim (NASCET) i europejskim (ECST) u pacjentów z objawowym zwężeniem większym niż 70%. W badaniu NASCET stwierdzono, że redukcja ryzyka bezwzględnego (ARR) wystąpienia ponownego tożstronnego udaru wynosi aż 17% w ciągu 2 lat po wykonaniu CEA.
U pacjentów ze zwężeniem 50-69% skuteczność zabiegu jest wyraźnie mniejsza - ARR wynosi 6,5% (18), zwłaszcza przy współistnieniu dodatkowych czynników ryzyka, które mogą zminimalizować korzyści wynikające z operacji. Do tych czynników należy: niedrożność przeciwstronnej tętnicy szyjnej, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, wcześniejsze leczenie kwasem acetylosalicylowym, lewostronna lokalizacja zwężenia.
Ostatnio przeprowadzona analiza na grupie 6092 pacjentów obserwowanych 65 miesięcy od czasu zakwalifikowania do zabiegu lub leczenia zachowawczego, potwierdziła że najlepsze efekty uzyskuje się u chorych z objawowym, tożstronnym zwężeniem tętnicy szyjnej wynoszącym 70-99%. W grupie chorych po operacji w porównaniu z pacjentami leczonymi zachowawczo ryzyko jakiegokolwiek udaru w całym czasie obserwacji lub zgonu w ciągu 30 dni od operacji było: w przypadku prawie całkowitego zamknięcia tętnicy - podobne jak u leczonych zachowawczo, u osób ze zwężeniem 70-99% - o 48% mniejsze, ze zwężeniem 50-69% - o 28% mniejsze, ze zwężeniem 30-49% - mniejsze o 10% (nieznamiennie), a w sytuacji obecnego zwężenia poniżej 30% - o 17% większe. Z analizy tej wynika, że nie należy operować pacjentów z niemal całkowitym zamknięciem tętnicy, gdyż nie odnoszą oni praktycznie korzyści z CEA, a ryzyko wystąpienia u nich udaru przy leczeniu zachowawczym jest mniejsze niż u chorych ze zwężeniem 70-99%. Do zabiegu nie powinni też być kwalifikowane osoby ze zwężeniem poniżej 50%. Należy w ich przypadku stosować leczenie zachowawcze.
CEA jest skuteczne i bezpieczne, jeśli są spełnione następujące warunki: ośrodek wykonujący operację ma wystandaryzowane metody postępowania
ryzyko łącznych powikłań okołooperacyjnych (wszystkie udary i zgony) nie przekracza 5,5%
zabieg wykonywany jest w czasie nie dłuższym niż 6 miesięcy od przebytego epizodu niedokrwienia mózgu
Najnowsze doniesienia mówią o największej skuteczności CEA wówczas, gdy zabieg jest wykonywany w ciągu dwóch tygodni od ostatniego epizodu.
Pomiar zwężenia tętnicy przed planowanym zabiegiem CEA powinien być wykonany nie tylko na podstawie badania ultrasonograficznego, jak to ma miejsce w wielu ośrodkach, ale także w oparciu o bardziej obiektywne nieinwazyjne badania obrazowe:
arteriografię rezonansu (magnetycznego MRA) lub/i
angiografię spiralną CT
Przezskórna wewnątrznaczyniowa angioplastyka (precutaneus transluminal angioplasty - PTA)Przezskórna wewnątrznaczyniowa angioplastyka jest coraz częściej stosowaną metodą chirurgicznego leczenia zmian miażdżycowych. Dotychczas znane są wyniki tylko jednego randomizowanego badania - CAVATAS, porównującego skuteczność i bezpieczeństwo PTA i CEA. Łączna liczba powikłań (wszystkie udary i zgony) oceniana po 30 dniach, była zbliżona dla obu metod: 9,9% dla CEA i 10% dla PTA. Oznacza to, że w badaniu CAVATAS ryzyko powikłań po CEA było wyższe niż w badaniach NASCET i ECST .
U 78% pacjentów leczonych w tym badaniu zabieg PTA wykonano bez implantacji stentu. Wszczepienie stentu znacząco zmniejsza ryzyko rozwarstwienia ściany tętnicy i restenozy po PTA. Ucisk balonu lub stentu na blaszkę miażdżycową może doprowadzić do uwolnienia materiału zatorowego i w konsekwencji do zatorowości mózgowej, która jest głównym powikłaniem PTA. W celu zapobiegania temu powikłaniu w czasie zabiegów PTA stosuje się różne metody protekcji mózgu, co może znacząco zmniejszyć liczbę powikłań udarowych (19). Obecnie PTA przeprowadzana z założeniem stentu i przy zastosowaniu metod protekcji mózgu, nie może być jeszcze uznana za metodę w pełni alternatywną do CEA.
Brak jest kontrolowanych, prospektywnych badań porównujących skuteczność i bezpieczeństwo obu metod leczenia. Głównym wskazaniem do PTA są takie zwężenia tętnicy, w których nie można wykonać CEA.
Autor: Iwona Stępniak, Eliza Bożuta
Data: 2006-01-13
Źródło: "TERAPIA" NR 10 (171), PAŹDZIERNIK 2005
Wątek: Udar Mózgu (Przeczytany 60664 razy)