Ogłoszenia Zwierzęta
Aktualności: Dar Życia poleca Kalendarz ze zdjęciami oraz Foto Karty, powołując się na nasze forum otrzymają Państwo rabat w postaci darmowej wysyłki PREZENTÓW. Kod rabatowy to słowo DAR ŻYCIA a strony to Foto Karty oraz Kalendarze ze zdjęciami

Autor Wątek: Znieczulenia w kardiochirurgii  (Przeczytany 4935 razy)

Offline sonia

  • User z prawami do pisania
  • Rozgadany Weteran
  • *******
  • Wiadomości: 25632
    • Dar Życia
Znieczulenia w kardiochirurgii
« dnia: Grudzień 05, 2004, 10:31:12 am »
Protokół znieczulenia w kardiochirurgii
Dr n. med. Marcin Rawicz
Słowa kluczowe : anestezjologia - operacja - premedykacja - wentylacja - znieczulenie
Opracowanie: Dr n. med. Marcin Rawicz
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej w Warszawie
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa
tel prefiks-22 6299418 fax prefiks-22 6282988
e-mail: oiom@pol.pl
URL: free.med.pl/litewska

PROTOKÓŁ ZNIECZULENIA W KARDIOCHIRURGII 2.0

1. Wizyta przedoperacyjna Tabela 1 - Klasyfikacja niewydolności krążenia u niemowląt
2. Premedykacja
3. Indukcja
4. Kaniulacje
5. Monitorowanie
6. Wentylacja
7. Prowadzenie anestezji podtrzymującej
8. Zasady heparynizacji i jej odwracania
9. Badania krwi, wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych
10. Zastosowanie kwasu traneksamowego (Exacyl)
11. Problemy anestezjologiczne w czasie wychodzenia z perfuzji
12. Stosowanie leków inotropowych i naczyniorozszerzających Reguła trójkowa


1. Wizyta przedoperacyjna
 
A. Sprawdzenie historii choroby, klasyfikacja pacjenta wg ASA, wpisana przez anestezjologa do historii choroby. Należy sprawdzić, w razie braku żądać od lekarza prowadzącego uzupełnienia. Musi być wypełniony i podpisany formularz świadomej zgody (pamiętać o zaznaczeniu kaniulacji naczyń). Wpisać klasyfikację wg. NYHA (tab1)

Tabela 1. Klasyfikacja niewydolności krążenia u niemowląt
Stopień klasyfikacji  Objawy
1  Brak duszności, wątroba pod łukiem żebrowym, nie sinieje przy krzyku ani karmieniu
2  Niewielka duszność wysiłkowa, wątroba do 1,5 cm, sinica przy krzyku  
3  Niewielka duszność spoczynkowa, wątroba do 2 cm, sinica przy karmieniu i krzyku  
4  Znaczna duszność spoczynkowa, wątroba do 5 cm, obrzęki kk.dolnych i ułożeniowe, SaO2 w spoczynku < 90%, nasilanie się sinicy przy karmieniu, napady anoksemiczne
5  Konieczna wentylacja zastępcza i katecholaminy  

B. Wypełnienie karty znieczulenia w przeddzień operacji, dokładne wypełnienie nagłówka, wpisanie wyników badań laboratoryjnych (p.wyżej) informację dla pielęgniarek anestezjologicznych o planowanym sposobie znieczulenia; jeżeli ma on odbiegać od standardowego wpisujemy do książki premedykacyjnej ewentualne zastrzeżenia lub dyskwalifikację od znieczulenia należy wpisać do historii choroby, poinformować lekarza dyżurnego oraz wpisać odpowiednią uwagę na tablicy.

C. Wizyta u dziecka badanie fizykalne (nos, gardło, płuca, serce) rozmowa z dzieckiem i rodzicami: wyjaśnienie procedury, uzgodnienie w miarę możliwości z dzieckiem sposobu wprowadzenia (dożylne czy wziewne: zaznaczyć na karcie!).  Należy dziecku szczególnie dokładnie wyjaśnić to, co będzie się z nim działo po operacji! Do karty wpisać napojenie dziecka i/lub poprosić o to rodziców przed godz. 5.00 rano!

2. Premedykacja
&middot; Noworodki oraz dzieci do 6 m.ż. - bez premedykacji.
&middot; Dzieci od 6 m.ż. (m.c >6 kg) - Syrop  2.5 ml/10 kg na 45 min przed anestezją (midazolam 0,35 mg/kg)
&middot; Krem EMLA (o ile dziecko nie ma wkłucia - na 1 godzinę przed anestezją - wpisać do karty premedykacyjnej)

3. Indukcja
Sposób indukcji zależy od życzenia, wieku i stanu dziecka, wydolności układu krążenia, dostępności do żył obwodowych.
Przed indukcją obowiązuje podłączenie monitora EKG,  SaO2  i NIBP oraz przygotowanie 0,1% roztworu dopaminy w strzykawce automatycznej i leków resuscytacyjnych (adrenalina 0,1 mg/ml i 8,4% roztwór NaHCO3).
Optymalna indukcja dożylna:

tiopental 3-5 mg/kg; w przypadku współistniejącej niewydolności krążenia - etomidat 2 mg/kg; wyjątkowo ketamina 3 mg/kg
wekuronium 0,1-0,15 mg/kg (do trudnej intubacji sukasametonium 2 mg/kg)
sufentanyl 1 mcg/kg;
 
Dzieci stabilne krążeniowo, nie życzące sobie kłucia, lub przy kłopotach z dostępem do żył obwodowych, wprowadzamy sewofluranem w stężeniu do 6 Vol%.

Intubacja nosowo-tchawicza, chyba że są problemy z przeprowadzeniem cewnika przez nos (obowiązuje oczyszczenie przewodu nosowego przed wprowadzeniem rurki!) lub przewidywana wczesna ekstubacja (do 6 godzin po operacji). W okresie oczekiwania na wystąpienie zwiotczenia dzieci wentylujemy 100% O2, po zaintubowaniu stosujemy 40% tlenu w N2O. U dzieci z siniczą wadą serca, z niewydolnością krążenia stosujemy wentylację mieszaniną tlenu z powietrzem, tak aby zapewnić nie gorszą saturację, niż dziecko miało przed uśpieniem. Po zaintubowaniu rozpoczynamy podawanie izofluranu w stężeniu 0,8 - 1,2 Vol%.

4. Kaniulacje
Kaniulujemy zawsze 2 żyły centralne i 2 żyły obwodowe.

A.Kaniula obwodowa do indukcji: staramy się założyć ją na ręku, optymalnie na dłoni, tam gdzie był założony krem EMLA. W razie kłopotów z wkłuciem i po jednej nieudanej próbie wkłucia wprowadzamy dziecko wziewnie sewofluranem.

B. Kaniulacja tętnicy - staramy się zacząć od tętnicy promieniowej lewej. Przy kłopotach z kaniulacją lub przeciwwskazaniach (dodatnia próba Allena) możemy skaniulować tętnicę promieniową prawą, tętnice pachowe, udowe, grzbietowe stopy u starszych dzieci lub t.t. skroniowe. Kaniule płuczemy ciągłym wlewem płynu z heparyną (min. 0,2 ml/godz).

C. Kaniulacje żył centralnych

Żyła szyjna wewnętrzna prawa - cewnik dwuświatłowy, lub dwa cewniki pojedyncze; do bardziej skomplikowanych zabiegów cewnik trójświatłowy oraz 1 długa kaniula do przedsionka serca (do monitorowania ciśnienia w lewym przedsionku).
Kolejność: żyły szyjne wewnętrzne (ż.sz.w.); żyły podobojczykowe;  ż. udowa tylko w ostateczności. Uwaga!  Przy retorakotomii przeciwwskazana jest kaniulacja żył podobojczykowych i należy pozostawić jedną pachwinę wolną z przeznaczeniem do kaniulacji chirurgicznej.
Cewnik Swana-Ganza zakładamy w sytuacjach, gdzie przewidywane są problemy z utrzymaniem objętości łożyska naczyniowego, niski rzut i kłopoty z diurezą. Postępowanie: Przed operacją zakładamy zestaw do wprowadzenia cewnika (tzw. "mufę") a cewnik właściwy umieszczamy w jej wejściu, zakładając sterylną osłonkę. Boczne odprowadzenie mufy możemy użyć jako szerokoświatłowy dostęp do naczynia. Rozmiary cewników: dzieci 1-3 lata (FG 4 - bez termodilucji), 3-7 (FG 5 z termodilucją). Po korekcji wprowadzamy cewnik pod kontrolą krzywej ciśnienia do pozycji zaklinowanej.  U niemowląt cewnik termodylucyjny F 3,5 zakładany jest operacyjnie (nie ma balonika!) -nie można oznaczać ciśnienia zakliowania. Do obliczeń należy wówczas podstawić w miejsce wedge - wartość ciśnienia w lewym przedsionku.
   
D. Cewnik do pęcherza moczowego

E. Sonda do żołądka

F. Czujniki temperatury do odbytu, na skórę i do przełyku (od perfuzjonisty)

5. Monitorowanie

EKG (kabel 5-elektrodowy) I - ramię prawe II - ramię lewe III - udo lewe, IV - udo prawe. V - obojętnie.
SaO2 - na palec lub dłoń; przy niskim rzucie czujnik uszny na policzek.
Inwazyjne ciśnienie tętnicze i OCŻ (ew. trzeci przetwornik przy planowanym z góry pomiarze ciśnienia w t. płucnej, Swana-Ganza lub w lewym przedsionku)
Temperatura: odbyt, podudzie po przeciwnej stronie do obwodowej linii żylnej, przełyk (od perfuzjonisty) Skład mieszaniny gazów anestetycznych
Diureza godzinowa (u dzieci poniżej 10 kg m.c. założyć urometr)
 
6. Wentylacja
W czasie anestezji prowadzimy wentylację przy pomocy respiratora aparatu do anestezji Aestiva, pod kontrolą ETCO2, utrzymując je w granicach 32-35 mm Hg. Dzieci poniżej 8 kg m.c. wentylujemy metodą ciśnieniowo-zmienną, cięższe - objętościow-zmienną. Korekcja wg. gazometrii. Pełną wentylację utrzymujemy do wejścia w częściowy bypass. Jeżeli na początku znieczulenia stwierdzimy, że EtCO2 obniża się poniżej - 32 mm Hg, to zmniejszamy nieco wentylację poprzez w pierwszej kolejności zmniejszenie częstości oddechów (ale przy zachowaniu tej samej objętości; u mniejszych dzieci zmniejszamy ciśnienie szczytowe.
Obowiązuje PEEP fizjologiczny (+3 cm H2O). Po wejściu w bypass częściowy zmniejszamy wentylację o ok. 25-50% (również częstość oddechów), starając się utrzymać PECO2 na poziomie 20 - 25 mmHg. UWAGA: PECO2 zależy bardziej od rzutu maszyny i wypełnienia pacjenta. Wentylację zatrzymujemy w okresie zatrzymania pracy serca (co pokrywa się czasowo najczęściej z okresem bypassu całkowitego). W czasie zatrzymania wentylacji, w celu zapobiegania zapadania się pęcherzyków płucnych, przełączamy aparat na CPAP + 4 cm H2O (należy pamiętać o przestawieniu alarmów na opcję bypass).
FiO2 (poza okresem perfuzji) dobieramy zależnie od stanu pacjenta i wady serca w zakresie od 0,5 do 1,0. N2O stosujemy tylko u pacjentów w dobrym stanie (< 3 st. NYHA) w stężeniu do 60% i tylko we wstępnym okresie operacji (wyłączamy na 15-20 min. przed wejściem w perfuzję). Podaż izofluranu kontynuujemy do momentu zaprzestania wentylacji - następnie lek jest podawany do oksygenatora w stężeniu do 0,6 Vol%).
PEEP stosujemy w zakresie do +5 cm H2O szczególnie u pacjentów z wadami serca ze zwiększonym przepływem płucnym. U pacjentów ze zmniejszonym przepływem płucnym PEEP przekraczający fizjologiczny jest przeciwwskazany (możliwość dalszego zmniejszenia przepływu płucnego, nasilenie przecieku prawo-lewego).

Po wznowieniu wentylacji obowiązuje:
a) staranne odessanie drzewa oskrzelowego (także na zakończenie anestezji);
b) rozprężenie płuc powietrzem przez wykonanie 15 sek. (noworodki), 30 sek (niemowlęta do 1 roku życia), 1 min (dzieci starsze), manewru Lachmana ciśnieniem 30 cm H2O
c) podjęcie wentylacji 100% tlenem.
Po zwolnieniu zacisku z aorty wentylacja powinna być taka, jak podczas bypassu częściowego, a zwiększamy ją stopniowo w miarę przejmowania rzutu przez serce pacjenta, aż do wartości wyjściowych (po zatrzymaniu perfuzji). Bezwzględnie należy utrzymywać PEEP w granicach 4 - 6 cm H2O. Dziecko w tym okresie wentylujemy 100% O2 i izofluranem w stężeniu zależnym od rzutu (nie przekraczamy 1 Vol%), stopniowo dołączając powietrze.
U dzieci z niskim ryzykiem i dobrą hemodynamiką można powrócić do wentylacji mieszaniną tlenu i podtlenku azotu.
Uwaga! - niskie wartości PCO2 w zapisie kapnograficznym obserwowane w tym okresie są wynikiem najczęściej zmniejszonego przepływu przez płuca - nie należy zmniejszać wentylacji.

W czasie całego znieczulenia konieczna jest dobra współpraca z operatorem: wzrokowa ocena upowietrznienia i ruchów oddechowych płuc, krótkotrwałe przerwy w wentylacji w czasie przecinania mostka, aby zapobiec przypadkowemu otwarciu opłucnej, współpraca w czasie deklampażu aorty (kilka oddechów w celu przemieszczenia krwi z płuc do serca dla jego lepszego odpowietrzenia).

7. Prowadzenie anestezji podtrzymującej
W czasie każdej operacji na otwartym sercu z użyciem krążenia pozaustrojowego można wyróżnić kilka okresów:

A. Okres otwierania klatki piersiowej Po indukcji i kaniulacji anestezjologicznej pogłębiamy anestezję sufentanylem w dawce 0,2-1 mcg/kg i norkuronem  0,05-0,08 mg/kg co 20-45 min. Jeżeli nie ma kłopotów technicznych, to pierwsza dawka leków podana do indukcji wystarcza na ogół do przeprowadzenia kaniulacji. Dawka fentanylu zależy od pacjenta i  użycia N2O i izofluranu. Sufentanyl podajemy po pierwszym nasyceniu we wlewie ciągłym w dawce 0,5-1 mcg/kg/godz, aby nie dopuścić do nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego, co może wystąpić przy niewydolności krążenia i hipowolemii, często obserwowanej u pacjentów kardiochirurgicznych. W przypadku objawów hipowolemii (niskie wartości CVP, ABP, charakterystyczny kształt krzywej ABP) przetaczamy w tym okresie 6% HAES w dawce 10-20 ml/kg i/lub płyn pediatryczny wyrównawczy 10 ml/kg. Pobieramy z tętnicy badania wyjściowe krwi (ACT, Ht, gazometrię, jonogram). Podajemy pierwszą dawkę trasylolu (jeżeli stosujemy protokół trasylolowy). Przy dużej niewydolności krążenia, tendencji do hipotensji wdrażamy wlew dopaminy w dawce 5-10 mcg/kg/min.

B. Okres kaniulacji kardiochirurgicznej serca i dużych naczyń do perfuzji pozaustrojowej
Po założeniu kaniul i rozpoczęciu częściowego bypassu: Zakręcamy N2O, pozostawiając izofluran. Pacjenta wentylujemy 100% O2. Ewentualne wyłączenie również izofluranu wiąże się (w wyniku ew. spłycenia znieczulenia) z koniecznością podania dodatkowej dawki sufentanylu (0,5-1 mcg/kg) oraz midazolamu w dawce 0,1 mg/kg (uwaga na ciśnienie!). Podajemy heparynę (na życzenie chirurga - najczęściej po otwarciu osierdzia) w dawce 3 mg/kg i następnie po 2-3 min kontrolujemy ACT. W tym okresie musimy być przygotowani do zwalczania ew. powikłań związanych z manipulacjami chirurgicznymi  (spadek ABP, zaburzenia rytmu serca, migotanie, CA.). Muszą być przygotowane leki reanimacyjne, gotowy wlew dopaminy, gotowy do użycia defibrylator. W czasie otwierania klatki piersiowej i kaniulacji obserwujemy dokładnie zachowanie się CVP. Ewentualne zaburzenia pomiaru związane z uciskiem na naczynia tętnicze, pociąganiem naczyń żylnych i związanych z tym zaburzeń powrotu żylnego i pomiaru CVP sygnalizujemy natychmiast chirurgowi.

C. Okres perfuzji - dzieli się na trzy podokresy: bypassu częściowego z jednoczesnym ochładzaniem pacjenta; bypassu całkowitego, w czasie którego wykonywana jest zasadnicza korekcja wady z jednoczesnym zatrzymaniem pracy serca i wentylacji; wychodzenia z perfuzji (bypass częściowy, ogrzewanie pacjenta);
Po wejściu w perfuzję pacjenci wymagają na ogół dodatkowych dawek leków anestetycznych (fentanyl, wekuronium);w celu protekcji mózgu podajemy dodatkowo 5 mg/kg tiopentalu lub 0,1 mg/kg midazolamu; jeśli planowany jest zabieg w głębokiej hipotermii, to podajemy dodatkowo 30 mg/kg Solu-Medrolu; ew. kontynuujemy wlew ciągły trasylolu. Korygujemy wentylację do zatrzymania serca, co 30 min pobieramy rutynowe badania (perfuzjoniści) i wyrównujemy ew. zaburzenia jonowe i kwasowo-zasadowej.

W przypadku stężenia potasu poniżej 4 mmol/kg dodajemy do maszyny 0,5 mmol/kg KCl.
Jeśli obserwujemy wysokie ciśnienia perfuzji (MAP>60 mm Hg), to podajemy dodatkowe dawki sufentanylu 0,5-1 mcg/kg i rozpoczynamy wlew nitrogliceryny w dawce 2 mg/kg/min. Przy braku reakcji można podać bolus ketanseryny (10-15 mcg/kg). W czasie perfuzji leki podajemy bezpośrednio do krwi w oksygenatorze.
Po deklampażu aorty w czasie wychodzenia z perfuzji i ogrzewania pacjenta rozpoczynamy wlew nitrogliceryny (1-3 mcg/kg/min). Po podjęciu czynności skurczowej przez m. sercowy i rozpoczęciu odłączania pompy, przy ciepłocie ciała powyżej 30OC, włączamy w przypadku niskiego rzutu wlew dopaminy (5-10 mcg/kg/min). W przypadku dobrego rzutu i braku oczywistych wskazań do katecholamin, poza życzeniami chirurga dopaminę podajemy w dawkach 2-3 mg/kg/min. Przy utrzymywaniu się niskiego rzutu dołączamy adrenalinę (0,05-0,2 mcg/kg/min).
Życzenia operatora uwzględniamy w miarę zdrowego rozsądku.
UWAGA: Po deklampażu aorty bardzo ważne jest utrzymanie dobrych ciśnień perfuzji (MAP +-50-60 mm Hg). Przy kłopotach z utrzymaniem takich ciśnień przez perfuzjonistów koniecznym może być podanie małej dawki dopaminy lub adrenaliny w postaci bolusa.
W końcowym okresie perfuzji i bezpośrednio po zatrzymaniu krążenia pozaustrojowego perfuzjoniści wykonują ultrafiltrację dla usunięcia nadmiaru wodu z ustroju; w tym okresie hematokryt powinien powrócić do wartości wyjściowych lub do 35%. Wskazania do przetaczania KKCz są ustalane indywidualnie. Przy perfuzji > 60 min przetaczamy osocze świeżo mrożone w objętości 15 ml/kg m.c.; u niemowląt , 2 mies. życia, przy perfuzji ponad 180 min oraz po korekcji w niskiej hipotermii przetaczamy koncentrat krwinek płytkowych.

D. Okres zamykania klatki piersiowej. W tym okresie postępowanie anestezjologiczne musi być b. ostrożne i delikatne ze względu na niestabilność hemodynamiczną. Leki diuretyczne stosujemy indywidualnie (nie rutynowo). Słaba diureza w czasie perfuzji, brak reakcji na leki diuretyczne, kłopoty z wyjściem z perfuzji, otwarta klatka piersiowa, duże obrzęki są wskazaniem do założenia cewnika do dializy otrzewnowej pod koniec zabiegu. Kontynuujemy wypełnianie pacjenta przetaczając koncentrat krwinek czerwonych w ilości zależnej od Ht końcowego z okresu perfuzji (odwracanie hemodilucji) i od strat krwi w polu operacyjnym w tym okresie.
Krew staramy się przetaczać dopiero po dekaniulacji (przygotowana powinna być wcześniej) z uwagi na możliwość dużych strat w okresie usuwania kaniul. Worki z krwią (ogrzaną do temperatury 37OC) wkładamy do mankietów ciśnieniowych. Przy szybkim przetaczaniu, oraz zawsze w miarę dostępności, używamy PALL-owskich filtrów. Po usunięciu kaniul odwracamy heparynizację pod kontrolą ACT, podając protaminę w ilości 2 mg/1 mg podanej heparyny. Protaminę podajemy b. ostrożnie (możliwość kurczu oskrzeli i naczyń płucnych) w dawkach frakcjonowanych w ciągu 5-10 min do żyły obwodowej, jednocześnie wstrzykując Calcium Polfa w ilości 1-2 ml 2,5% roztworu na 10 mg protaminy. Kontynuujemy wlew leków inotropowych i naczyniorozszerzających i wentylację 100% O2.

8. Zasady heparynizacji i jej odwracania
Heparynę podajemy w dawce 3 mg/kg, najlepiej do żyły centralnej, przepłukując następnie starannie kaniulę, tak, aby cała dawka heparyny poszła do pacjenta. Po 2-3 min kontrolujemy ACT.  Norma i objętość próbki krwi ACT zależy od rodzaju użytych probówek (należy sprawdzić dla danej serii). Wartość i prawidłowość pomiaru jest zależna bardzo od zachowania właściwej techniki pobierania próbek krwi i wykonywania badania. Pobieramy zawsze ACT z kaniuli tętniczej po dokładnym jej przepłukaniu płynem bez heparyny i jako ostatnią próbkę z serii pobieranych badań (po pobraniu badań kaniulę ponownie przepłukujemy płynem z heparyną). W momencie pobrania próbki wciskamy przycisk pomiaru czasu. Następnie wpuszczamy próbkę krwi do probówki, dokładnie mieszamy i wkładamy do aparatu lekko nią obracając. Upewniamy się czy zapaliły się wskaźniki: ogrzewania i czujnika wykrywającego skrzep, oraz czy probówka się obraca. Norma ACT najczęściej mieści się w przedziale 120-150 sek. Po podaniu heparyny ACT powinien wydłużyć się co najmniej 3-4 -krotnie i być większy od 450 sek. Jeżeli ACT w badaniu kontrolnym po podaniu heparyny jest mniejszy od 450 sek. dodajemy dodatkowe dawki heparyny po 1 mg/kg m.c. i ponownie kontrolujemy ACT. ACT kontrolujemy następnie co 30 min starając się utrzymać jego bezpieczne wartości. Heparyna dodawana jest także do objętości początkowej aparatu do perfuzji (25 mg na każde 250 ml krwi). Heparyny tej nie uwzględniamy przy obliczaniu dawki protaminy.

Protaminę podajemy powoli do obwodowego naczynia. Dawka protaminy na każdy miligram podanej podczas całego zabiegu heparyny jest tym większa, im młodsze jest dziecko, z tym że nie należy przekraczać dawki 2 mg na 1 mg heparyny. Najczęściej dawka ta zawiera się w przedziale 1,2 - 2 mg/1 mg heparyny. Po podaniu pierwszej dawki protaminy po 5-10 min kontrolujemy ACT i przy wartościach przekraczających 180 sek. podajemy kolejną dawkę 1 mg/kg m.c. Po kolejnych 5-10 min ponownie kontrolujemy ACT (możliwość reheparynizacji), w razie potrzeby podając 0,5 mg protaminy na kg m.c. Jeżeli ACT jest nadal wydłużone w stosunku do badania wyjściowego nie podajemy już dalszych dawek protaminy, a ACT staramy się wyrównać przez przetoczenie dodatkowych dawek FFP. Uwaga! - jeśli po odwróceniu heparynizacji zajdzie potrzeba ponownej kaniulacji pacjenta i wejścia w perfuzję. to pacjent będzie wymagał większych dawek heparyny (4-6 mg/kg m.c.).

9. Badania krwi, wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych
Krew do badań na Ht, Na, K, Ca, gazometrię i ACT pobieramy z linii tętniczej (po starannym odciągnięciu płynu wypełniającego dren), a w czasie perfuzji bezpośrednio z oksygenatora.
Badania pobieramy: na początku znieczulenia po kaniulacji tętnicy po wejściu w perfuzję (perfuzjoniści z oksygenatora), co 30 min w czasie perfuzji, przed wyjściem z perfuzji, po wyjściu z perfuzji przed końcem znieczulenia w celu zaplanowania zleceń pooperacyjnych (wentylacja, podaż jonów, itd.); dodatkowo zawsze, jeśli dojdzie do powikłań (długotrwały spadek ciśnienia, zatrzymanie krążenia, zespół małego rzutu, kłopoty z wentylacją).
Wszelkie zaburzenia staramy się wyrównywać na bieżąco pamiętając, że największy wpływ na pacjenta mają PaO2, PCO2, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i stężenia potasu, a w dalszej kolejności jonów wapnia i sodu. Wyrównując zaburzenia (kwasicę metaboliczną, hipopotasemię, hipokalcemię) należy postępować ostrożnie, stopniowo, pod kontrolą badań, gdyż dużo trudniej jest wyrównać jatrogenną alkalozę metaboliczną, hiperkalemię czy hiperkalcemię. Utlenowanie pacjenta oceniamy na podstawie PaO2 mieszanej krwi żylnej, które powinno być w granicach 35-40 mm Hg (w niskiej hipotermii do 50 mm Hg). Spadek PvO2 poniżej 35 mm Hg  świadczy o złym utlenowaniu ustroju (za mały rzut, za niskie utlenowanie tętnicze). Z kolei, PvO2 >55 mmHg świadczy o złym wykorzystaniu tlenu (zły przepływ, zaburzenia równowagi kwasowo- zasadowej) i jest wskazaniem do wdrożenia leczenia poprawiającego przepływ (analgetyk, nitrogliceryna, ketanseryna, ew. wypełnienie łożyska). Nieprawidłowe wyniki sygnalizujemy perfuzjoniście.
W czasie perfuzji zaburzenia wyrównujemy podając leki i jony bezpośrednio do oksygenatora. W okresie poza perfuzją pozaustrojową, jony podajemy w 30-minutowym wlewie dożylnym, w małej objętości. W głębokiej hipotermii (poniżej 25OC) obserwuje się często zaburzenia jonowe (wzrost poziomu K, spadek poziomu Na), będące najprawdopodobniej wynikiem przesunięć jonowych związanych z zahamowaniem czynności pompy jonowej. Zaburzenia te często ustępują samoistnie po podgrzaniu pacjenta do normotermii.

10. Zastosowanie kwasu traneksamowego
Kwas  traneksamowy (Exacyl) stosowany jest w przypadkach spodziewanych zaburzeń układu krzepnięcia w czasie i po operacjach z użyciem krążenia pozaustrojowego, tj.:
u dzieci z wysokim hematokrytem i uaktywnionym układem fibrynolizy;
przy retorakotomiach.
Lek podajemy w dawce wstępnej 10 mg/kg przez 30 min, a następnie w ciągłym wlewie z szybkością 2 mg/kg/godz.
Trasylolu nie stosujemy z uwagi na rekacje anafilaktyczne!!!

11. Problemy anestezjologiczne w czasie wychodzenia z perfuzji
 W czasie wychodzenia z perfuzji pozaustrojowej możemy spotkać się z kłopotami związanymi z:
A. Wzmożonym oporem płucnym (PVR) z towarzyszącą niewydolnością prawokomorową i hipotensją systemową. Przyczyną wzmożonego oporu naczyń płucnych może być:

nadmierna reaktywność naczyń płucnych u pacjentów z nadciśnieniem płucnym (CAVH, VSD), w wadach zastawkowych prawego serca;
obrzęk śródmiąższowy tkanki płucnej;
niedodma - w wyniku zapadnięcia się pęcherzyków płucnych w czasie perfuzji i przerwy w wentylacji
kurcz naczyń płucnych w wyniku uwolnienia różnych mediatorów w czasie perfuzji.
Objawy:
wysokie lub prawidłowe ciśnienia w prawej komorze i tętnicy płucnej przy niskim ciśnieniu systemowym i małym rzucie serca.
niskie wartości PECO2 w powietrzu wydychanym pacjenta (< 20 mm Hg)
Postępowanie:
dobre odessanie drzewa oskrzelowego i rozprężenie płuc;
założenie bezpośredniego pomiaru ciśnienia w tętnicy płucnej;
u dzieci z nadciśnieniem płucnym przewyższającym 66% systemowego rozpoczynamy podawanie tlenku azotu w dawce 10-20 ppm. Krążenie wspomagamy dobutaminą w dawce 6-10 mcg/kg/min, adrenaliną w dawce 0,05 mcg/kg/min. Dawkę redukujemy w miarę poprawy utlenowania i/lub obniżania się ciśnienia w tętnicy płucnej i poprawy rzutu. Dobrego efektu tlenku azotu należy się spodziewać w ciągu 15 min od rozpoczęcia podawania; jeśli brak jest efektu, nadciśnienie płucne może mieć charakter zaporowy. Można użyć prostacykliny (Flolan) w dawce 20-100 ng/kg/min. UWAGA - prawdopodobny spadek ciśnienia systemowego korygujemy noradrenaliną (0,02 -0,1 mcg/kg/min).
 
B. Niewydolnością lewokomorową - zespół małego rzutu
Przyczyną zespołu małego rzutu może być:

zator naczyń wieńcowych (np. powietrzny);
zaburzenia metaboliczne i obrzęk mięśnia serca, w skrajnych przypadkach zawał (długi klamp aorty, zła protekcja, skręcenie naczyń wieńcowych przy korekcji TGA).
zaburzenia kwasowo-zasadowe i jonowe (kwasica, hipokalemia lub hiperkaliemia, hipokalcemia)
zaburzenia rytmu i przewodnictwa.
Postępowanie:
rozszerzenie monitorowania (pomiar ciśnień w lewym przedsionku - LAP i ew. rzutu serca)
leczenie przyczynowe (odwodnienie, wyrównanie zaburzeń kwasowo-zasadowych i jonowych, stymulacja elektryczna serca)
leki inotropowe i naczyniorozszerzające (zmniejszenie afterloadu i/lub preloadu)
   
C. Nieprawidłową korekcją wady (echo przezprzełykowe i przeznasierdziowe, pomiary ciśnień).

12. Stosowanie leków inotropowych i naczyniorozszerzających
Uwagi ogólne:

Każdy lek staramy się podawać pompą do żyły centralnej, w miarę możliwości 1 lek do 1 linii żylnej.
Do linii żylnej, do której podajemy wlew ciągły leku inotropowego lub naczyniorozszerzającego nie podajemy innych leków (np. anestezjologicznych) w postaci bolusa i staramy się nie przetaczać płynów, krwi, plazmy. Kaniul, do których podawany jest lek we wlewie ciągłym nie wolno przepłukiwać!
Dla każdego pacjenta dobieramy stężenie leku zgodnie z zasadą trójkową, to znaczy tak aby wlew 1 ml/godz odpowiednio dobranego roztworu oznaczał dawkę 1 lub 0,1 lub 0,01 mcg/kg/min (lub ich wielokrotności). Wyjątkiem jest nitrogliceryna, która fabrycznie jest dostarczana w stężeniu 0,1% (1 mg/1 ml) i nie może być dalej zagęszczona; można ją natomiast rozcieńczać.

Reguła trójkowa
3 mg/kg m.c. w 50 ml - pompa podaje z szybkością liczoną w mcg/kg/min, odpowiadającą jej nastawieniu w ml/godz, np. 5 ml/godz = 5 mcg/kg/min  
0,3 mg/kg m.c w 50 ml - pompa podaje z 1/10 szybkości liczonej w mcg/kg/min, odpowiadającą jej nastawieniu w ml/godz, np. 5 ml/godz = 0,5 mcg/kg/min  
0,03 mg/kg m.c. w 50 ml - pompa podaje z 1/100 szybkości liczonej w mcg/kg/min, odpowiadającej jej nastawieniu w ml/godz, np. 5 ml/godz = 0,05 mcg/kg/min  
 
Należy okresowo kontrolować pracę pompy i upewnić się, że roztworu leku ubywa w strzykawce w tempie mniej więcej odpowiednim do upływu czasu.
Leki inotropowe podajemy pompami z dodatkowym zasilaniem bateryjnym umożliwiającym kontynuowanie infuzji bez przerwy w czasie transportu pacjenta po zabiegu z sali operacyjnej do sali pooperacyjnej.
UWAGA: Przed podłączeniem wlewu do linii żylnej powinno się najpierw zmierzyć objętość kaniul (przestrzeń martwą) i wstępnie ją wypełnić roztworem leku. Trzeba pamiętać o tym także przy zmianie roztworu/stężenia leku.

Dopamina: Dawkowanie - 5-20 mcg/kg/min (wyższego dawkowania nie stosujemy - wprowadzamy dodatkowo adrenalinę lub izuprel). Przy dawkowaniu powyżej 10 mcg/kg/min należy równolegle stosować leki naczyniorozszerzające (nitraty).
Dobutamina: Dawkowanie - 5-20 mcg/kg/min (wyjątkowo może być stosowana w wyższych stężeniach, jeśli nie powoduje szkodliwej tachykardii). Wskazana jest w przypadkach nadciśnienia płucnego.
Isoprenalina (izuprel): Dawkowanie 0,01-0,5 mcg/kg/min (najczęściej 0,05-0,1 mcg/kg/min) - wskazana w zespole małego rzutu z wolną czynnością serca, przy zaburzeniach przewodnictwa (np. blok A-V).
Adrenalina: Dawkowanie 0,01-0,5 mcg/kg/min (najczęściej 0,05-0,2 mcg/kg/min)-przy stosowaniu adrenaliny zawsze stosujemy jednocześnie wlew nitratów.
Nitrogliceryna: Dawkowanie 1-6 mcg/kg/min. Wyjątkowo w czasie wychodzenia z perfuzji można dawkę zwiększyć na krótkie okresy czasu do 9 mg/kg/min. W hipotermii poniżej 30OC redukujemy dawkę do maksimum 3 mcg/kg/min.
Nitroprusydek sodu: Dawkowanie 1-5 mcg/kg/min - najczęściej 1-3 mcg/kg/min. Wskazany szczególnie przy zaburzeniach przepływu płucnego. Przy stosowaniu roztworu nitroprusydku zawsze musimy chronić go przed działaniem  światła (specjalne czarne strzykawki i zestawy do przetaczań lub owinięcie zwykłego zestawu folią aluminiową).
Ketanseryna (Sufrexal): Dawkowanie: bolus 10-15 mcg/kg, wlew 10 mcg/kg/godz. Lek mało toksyczny; jeżeli po 2 dawkach nie ma reakcji, nie podajemy dalej (przyczyna prawdopodobnie nie leży w serotoninie).

Autor: Dr n. med. Marcin Rawicz
Data: 1999-12-31
http://www.esculap.pl/ANE/pub.html?pub=30
Tam gdzie warto dotrzeć, nie ma dróg na skróty.
Sonia, mama Moniki z zD- 19,10l. , Domowa terapia

Pan Rajek

  • to weteran
  • polecający usługi
  • *******
 

(c) 2003-2017 Team Dar Życia :: nota prawna :: o plikach Cookies :: biuro@darzycia.pl
Polecamy:   Forum o zwierzętach