Co wiemy na temat AMD?
Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem znane powszechnie jako AMD (Age-related Macular Degeneration) jest schorzeniem prowadzącym do pogorszenia widzenia centralnego, a w przypadkach zaawansowanych nawet do praktycznej ślepoty. Pojęcie "praktyczna ślepota" nie oznacza, jak obawia się większość pacjentów, całkowitego zaniewidzenia, aczkolwiek w wielu przypadkach centralna plama przed okiem jest tak rozległa, że uniemożliwia samodzielne poruszanie się, czy utrudnia wykonywanie codziennych czynności takich jak czytanie, oglądanie telewizji, czy nalanie wody do szklanki. Choroba uznawana jest za wiodącą przyczynę nabytej ślepoty u osób po 50 roku życia w krajach rozwiniętych. Schorzenie znane jest od dawna, natomiast obecne rozpowszechnienie w skali światowej wiąże się z wydłużeniem średniego czasu życia. Szacuje się, że w 2020 roku aż 7,5 miliona ludzi na świecie w wieku powyżej 65 lat może zachorować na AMD.
Czynniki ryzyka rozwoju AMD
Liczne wieloletnie badania epidemiologiczne pozwoliły na wyodrębnienie większości czynników ryzyka rozwoju AMD. Możemy je podzielić na czynniki ogólne i miejscowe. Ogólne to oprócz wieku płeć, rasa, czynniki genetyczne, palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, wysoki wskaźnik masy ciała, schorzenia układu sercowo-naczyniowego, nadmierna ekspozycja na światło UV i widzialne oraz niska zawartość antyoksydantów w pożywieniu (1). AMD rozwija się głównie u kobiet rasy białej powyżej 55 roku życia, co niektórzy wiążą z menopauzą i brakiem protekcyjnego wpływu estrogenów (2). Zwyrodnienie plamki rzadko stwierdzane jest u przedstawicieli rasy czarnej dzięki dużej ilości melaniny w nabłonku barwnikowym, która działa jak zmiatacz wolnych rodników chroniący nabłonek barwnikowy i błonę Brucha. Ostatnimi laty dużą rolę w rozwoju AMD przypisuje się czynnikowi genetycznemu. Badania przeprowadzone przez Hammonda wykazały zbieżność zmian degeneracyjnych plamki u 37% bliźniąt jednojajowych w stosunku do 19% dwujajowych. Głównie były to druzy miękkie >125µm i twarde >20µm (3). Ponadto zidentyfikowano już szereg genów predysponujących do rozwoju AMD (4). Jednym z nich jest gen ABCA4, który był początkowo uznawany za specyficzne białko obecne w zewnętrznych segmentach fotoreceptorów. W warunkach prawidłowych gen jest odpowiedzialny za usunięcie all-trans retinalu po uwolnieniu z fotoaktywowanej rodopsyny. W przypadku niedoboru ABCA4 dochodzi do zapoczątkowania procesów degeneracyjnych. Ostatnio wiele uwagi przypisuje się roli barwników plamkowych w rozwoju AMD. Barwnik plamkowy zbudowany jest z karotenoidów, z których największą rolę ochronną odgrywają luteina i zeaksantyna. Wydaje się, że stężenie tych substancji w barwniku plamki może być zwiększone dzięki spożywaniu zielonych warzyw, takich jak kapusta, szpinak, brokuły (5).
Wśród czynników ocznych dość często wymienia się jasne tęczówki i nadwzroczność jako czynnik ryzyka rozwoju AMD. Niektóre badania epidemiologiczne, np. The Beaver Dam Eye Study, The Rotterdam Study nie potwierdziły tego faktu. (6) Jedynie The Blue Mountains Eye Study wykazało zwiększone ryzyko zachorowalności na AMD u osób o niebieskich oczach (7). Ostatnio dużo uwagi poświęca się uszkadzającemu wpływowi na siatkówkę neurosensoryczną światła niebieskiego. Ponieważ zarówno światło słoneczne, jak i sztuczne źródła promieniowania np. w mikroskopie operacyjnym mają wysoki współczynnik widma niebieskiego działającego destrukcyjnie na nabłonek barwnikowy siatkówki (RPE), należy stosować filtry odcinające ten zakres promieniowania. Problem szkodliwego oddziaływania promieniowania UV narasta po usunięciu zaćmy, gdy usunięta jest soczewka pochłaniająca w dużej mierze ten zakres widma. Pięcioletnie badania epidemiologiczne The Beaver Dam Eye Study wykazały progresję zmian zwyrodnieniowych z częstym rozwojem postaci wysiękowej w oczach bezsoczewkowych i z wszczepioną sztuczną soczewką (
.
Kontrolując pacjenta z AMD w jednym oku nie można zapomnieć o oku towarzyszącym. Na podstawie wielu przeprowadzonych badań epidemiologicznych stwierdzono, że ryzyko rozwoju AMD w drugim oku wynosi od 4 do 15% (9). Zmiany jakie obserwujemy w oku towarzyszącym najczęściej odpowiadają zmianom w oku chorym, choć nie jest to regułą.
Zwyrodnienie plamki żółtej może wystąpić pod postacią suchą i postacią wysiękową. Postać sucha (zanikowa) występuje w 90% przypadków i odpowiada za powolne pogorszenie widzenia. Jej istotą są postępujące z wiekiem zmiany w obrębie nabłonka barwnikowego siatkówki. Jednowarstwowy nabłonek barwnikowy siatkówki, leżący pod siatkówką neurosensoryczną, zostaje zablokowany przez żółtawe produkty przemiany materii fotoreceptorów zwane lipofuscyną. Klinicznie obserwujemy wówczas w okolicy plamkowej siatkówki małe, żółte o ostrych granicach druzy twarde oraz większe druzy miękkie o granicach rozmytych Odkładające się złogi lipidowe doprowadzają do niedotlenienia siatkówki, co stanowi bodziec do produkcji mediatorów nowotwórstwa naczyniowego, takich jak VEGF (vascular endothelial growth factor), czy cytokiny. Inicjują one rozwój nowych patologicznych naczyń naczyniówki, które wrastają pod nabłonek barwnikowy siatkówki. Obecność nowotwórstwa podsiatkówkowego świadczy o rozwoju postaci wysiękowej . Pojawienie się tej postaci zwyrodnienia zwykle wywołuje objawy subiektywne w postaci centralnej plamy przed okiem, metamorfopsji (krzywienia się obrazu) lub nagłego obniżenia ostrości wzroku. Skutkiem rozrostu patologicznych naczyń mogą być wylewy podsiatkówkowe powodujące pogorszenie ostrości wzroku. Organizujące się wylewy doprowadzają do stopniowego włóknienia, co widoczne jest klinicznie w postaci blizny podsiatkówkowej.
Leczenie zwyrodnienia plamki
Praktycznie nie ma efektywnego leczenia, które wpłynęłoby na poprawę widzenia w postaci suchej zwyrodnienia plamki. Na szczęście w tej postaci schorzenia pogorszenie widzenia najczęściej postępuje bardzo powoli i dlatego pacjenci mają czas na adaptację do nowych warunków.
Znacznie większą uwagę poświęca się próbie leczenia postaci wysiękowej. Ta forma występuje jedynie u 20% pacjentów z AMD, ale jest główną przyczyną ślepoty u osób po 50 roku życia w krajach uprzemysłowionych. Postać wysiękowa odpowiada w 90% za nieodwracalną utratę widzenia centralnego u pacjentów z AMD po 65 roku życia. Rokowanie w postaci wysiękowej w dużej mierze zależy od lokalizacji nowotwórstwa w stosunku do dołeczka centralnego plamki, składu i wielkości błony neowaskularnej. Te wszystkie parametry możliwe są do dokładnej oceny dzięki zastosowaniu angiografii fluoresceinowej, czasami uzupełnianej angiografią z użyciem zieleni indocjaniny. Lokalizacja nowotwórstwa może być ekstrafoveolarna (pozadołkowa), jukstafoveolarna (dochodząca do dołeczka) oraz subfoveolarna (bezpośrednio pod dołeczkiem). Widoczne angiograficznie zmiany dzielimy na postać dominująco-klasyczną (dobrze widoczna siatka naczyń o koronkowej budowie zajmuje >50 całej zmiany), postać minimalnie-klasyczną (≤50% całej zmiany) i postać ukryta, gdy patologiczne naczynia znajdują się pod warstwą barwnikową siatkówki i są niemożliwe do uwidocznienia przy zastosowaniu angiografii fluoresceinowej. Nowotwórstwo ukryte można zlokalizować wyłącznie stosując angiografię z zielenią indocjaniny.
Choć angiografia fluoresceinowa jest uważana za "złoty standard" rozpoznania AMD, przed jej wykonaniem stosuje się szereg testów diagnostycznych. Podstawowe to ostrość wzroku do bliży i dali, test Amslera, badanie wrażliwości siatkówki na kontrast, badanie w lampie szczelinowej oraz optyczna koherentna tomografia. Z wymienionych badań bardzo ważnym a równocześnie prostym testem subiektywnym jest test Amslera wychwytujący już początkowe stadia choroby w postaci krzywienia się linii wokół centralnej plamki w pionie i/lub w poziomie (rycina 4). Objawy, które najczęściej niepokoją pacjentów, to pogorszenie ostrości wzroku i widzenia barwnego, krzywienie się obrazu (metamorfopsje) oraz pojawienie się centralnej plamy przed okiem (rycina 5).
Najczęściej w leczeniu zwyrodnienia plamki stosuje się fotokoagulację laserową oraz terapię fotodynamiczną. Leczeniem, które jako pierwsze zastosowano w przypadku pojawienia się nowotwórstwa podsiatkówkowego była fotokoagulacja laserowa. Fotokoagulacja laserowa polega na absorpcji promieniowania przez tkankę docelową, co doprowadza do powstania zmian termicznych i w konsekwencji martwicy. Lasery stosowane w strefie plamki żółtej to laser argonowy (514 nm), kryptonowy żółty (568nm), kryptonowy czerwony (647 nm), a także II harmoniczna (532 nm), laser diodowy, czy przestrajalny laser barwnikowy (570-630 nm).
Powyższe długości fali w znacznym stopniu są pochłaniane przez nabłonek barwnikowy siatkówki i choriokapilary. Ponieważ fotokoagulacja laserowa niszczy nie tylko patologiczne zmiany, ale także otaczającą zdrową siatkówkę, w przypadku rozwoju postaci wysiękowej AMD może być zastosowana jedynie, gdy zmiana jest oddalona od dołeczka centralnego plamki, a wiec w błonie zewnątrz- i ewentualnie okołodołkowej. Zabieg polega na laserowym wyznaczeniu granic zmiany małymi ogniskami średnicy 50 i 100µm, a następnie dokładnym potraktowaniu promieniem lasera całego wnętrza błony ogniskami o średnicy 200µm. Miarą skuteczności jest stwierdzona angiograficznie blizna. Jednak u ponad 50% pacjentów dochodzi do nawrotu zmian neowaskularnych i to głównie podsiatkówkowych, co jest przyczyną pogorszenia widzenia.
Jeśli w angiografii fluoresceinowej błony poddołkowej uwidoczni się naczynie doprowadzające położone zewnątrzdołkowo, niektóre ośrodki laseroterapii wykonują fotokoagulację laserową wyizolowanego naczynia w celu uzyskania zmniejszenia ilości płynu podsiatkówkowego (10). W celu zamknięcia naczynia używa się częste, krótko działające pulsy laserowe. Ograniczeniami tej metody leczenia jest skuteczność angiograficznego wyizolowania naczynia w granicach 20-30%.
W przypadku rozwoju form poddołkowych stosowana jest terapia fotodynamiczną. Z teoretycznego punktu widzenia jest duża przewaga PDT nad laserem konwencjonalnym. Metoda fotodynamiczna jest bardziej selektywna - dokładnie lokalizuje barwnik w obrębie nowotwórstwa podsiatkówkowego. Ponadto dawki promieniowania potrzebnego w leczeniu są dużo niższe niż wymagane do fotokoagulacji laserowej. Terapia fotodynamiczna ma za zadanie zniszczyć nowotwórstwo podsiatkówkowego przy użyciu podanego dożylnie związku fotouczulającego i promieniowania laserowego o niskiej mocy, które aktywuje barwnik skumulowany w patologicznych naczyniach. Jako barwnik stosowana jest powszechnie werteporfina znana pod nazwą handlową Visudyna (firmy Novartis Ophthalmics). Jest to pochodna benzoporfiryny, będąca lipofilnym fotosensybilizatorem II generacji ze szczytem absorpcji w paśmie 690 nm. Visudyna bardzo szybko zostaje wypłukana ze zdrowych tkanek (najdłużej trwające uczulenie skóry i oczu utrzymuje się do 48 godzin). Visudynę podaje się dożylnie, gdzie tworzy kompleksy z lipoproteinami niskiej gęstości( LDL) i gromadzi się w śródbłonku patologicznych naczyń (11,12). Stopień uszkodzenia CNV zależy od fazy wzrostu śródbłonka i uszkodzenie może już zachodzić bezpośrednio w trakcie PDT lub być opóźnione. Zachodzące reakcje chemiczne prowadzą do uwolnienia czynników wazoaktywnych, do agregacji płytek krwi i zmian zakrzepowych. Jest także bezpośrednie uszkodzenie elementów krwi, co też prowadzi do agregacji i hemolizy erytrocytów. Rezultatem jest okluzja naczyń, widoczna w badaniu angiograficznym jako brak przecieku z CNV. Leczenie polega na podaniu Visudyny w dawce 6 mg/m2 powierzchni ciała w ciągu 10 minut w postaci infuzji dożylnej, a następnie świeceniu zmiany poddołkowej, po 15 minutach od początku wlewu, wiązką promieniowania laserowego o długości fali 689 nm. Zarówno gęstość energii, gęstość mocy jak i czas zabiegu są stałe i wynoszą odpowiednio 50 J/cm2, 600 mW/cm2 i 83 sekundy.
Nasze dotychczasowe wyniki i dane z literatury wskazują, że terapia fotodynamiczna bardziej zmniejsza ryzyko utraty widzenia niż poprawia ostrość wzroku. Równocześnie zaznaczyć należy, że jest to leczenie wieloetapowe, częstość którego wyznacza przeciek z naczyń widoczny w angiografii fluoresceinowej. Badania kliniczne III fazy (TAP), których celem była ocena, czy PDT może skutecznie zmniejszyć ryzyko utraty widzenia u pacjentów z poddołkową dominująco-klasyczną błoną CNV w okresie 24 miesięcy wykazały, że umiarkowane pogorszenie widzenia (>15 znaków lub 3 linie na tablicach ETDRS) utrzymuje się przez co najmniej 2 lata. W tym okresie nastąpiła stabilizacja leczenia u 59% leczonych pacjentów w porównaniu do 31% nieleczonych (13). Dane te stanowiły podstawę do rejestracji PDT w wielu krajach Europy, Ameryki, Azji i Australii.
Niestety obie metody leczenia nie są doskonałei wymagają wielokrotnych powtórzeń. Ciągle poszukiwane są nowe formy leczenia neowaskularyzacji podsiatkówkowej. Najbardziej popularne, przechodzące III fazę prób klinicznych to uzupełnianie terapii fotodynamicznej podaniem steroidów o właściwościach angiostatycznych bez własciwosci glikokortykoidów. Anecortave acetate stosowany jest w monoterapii lub jako uzupełnienie terapii fotodynamicznej. Przedmiotem badań jest także triamcynolon podany w postaci iniekcji do ciała szklistego. Ponadto obecnie przeprowadzane są wieloośrodkowe badania z doszklistkowym podaniem inhibitorów czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego VEGF: pegaptanib (Macugen) i RhuFab V2 (Lucentis).
W niektórych przypadkach neowaskularyzacji podsiatkówkowej stosuje się termoterapię poprzezźreniczną polegającą na zastosowaniu lasera diodowego o długości fali 810 nm, szerokiej wiązce i przez stosunkowo długi czas. Kolejną możliwością leczenia jest zabieg translokacji plamki żółtej, ale liczba powikłań i trudności techniczne mogą hamować upowszechnienie tej metody.
Wraz z lepszym poznaniem przyczyn rozwoju nowotwórstwa podsiatkówkowego, znalezieniem nowych czynników hamujących angiogenezę prawdopodobnie będą testowane kolejne nowe metody leczenia, lecz dotąd terapia fotodynamiczna z zastosowaniem werteporfiryny pozostaje najskuteczniejszą bronią w walce ze zwyrodnieniem plamki żółtej.
esculap.pl
Wątek: WZROK, utrata, jak sobie radzić? (Przeczytany 7546 razy)