Psycholog z UW opracowała komputerowy program rehabilitacji chorych z afazją kinestetyczną Słowo przekazywane drugiej osobie to najpopularniejszy sposób porozumiewania się. Wydaje się to tak proste, że niewielu z nas zastanawia się, jak dużym wysiłkiem dla ludzi cierpiących na afazję, jest wypowiedzenie pojedynczych głosek lub słów.
Termin
"afazja" odnosi się do
upośledzenia w zakresie obioru, operowania lub wyrażania treści językowych na skutek organicznego uszkodzenia mózgu.
Wybór odpowiedniej metody rehabilitacji chorego z afazją jest uzależniony od rodzaju oraz stopniu zaburzenia mowy i polega na ponownym nauczeniu chorego prawidłowego posługiwania się językiem. Proces rehabilitacyjny może być prowadzony przez wykwalifikowanego neuropsychologa lub neurologopedę w sposób tradycyjny ale może też być wspomagany poprzez wykorzystanie specjalistycznych komputerowych programów terapeutycznych. Jeden z nich opracowała psycholog z Uniwersytetu Warszawskiego
Agnieszka Pluta z Katedry Neuropsychologii Wydziału Psychologii.
Program powstał w ramach pracy magisterskiej, którą Agnieszka Pluta napisała pod kierunkiem doktor Joanny Rączaszek-Leonardi. Autorem technicznej strony programu jest Jacek Grunt-Mejer.
POMÓC PACJENTOM Z AFAZJĄ KINESTETYCZNĄProgram stworzono z myślą o pacjentach cierpiących na afazję kinestetyczną spowodowaną uszkodzeniem wieczka ciemieniowego. Skutkiem urazu o takiej lokalizacji jest zniesienie czucia ułożenia narządów artykulacyjnych, co objawia się trudnościami w wymowie poszczególnych głosek, słów oraz zdań.
"Pacjenci wiedzą, co chcą powiedzieć, zazwyczaj są w stanie powtórzyć pewne dźwięki, ale jeśli prosi się je o zainicjowanie wypowiedzi, to nie są w stanie tego uczynić" - tłumaczy Agnieszka Pluta.
Podstawy teoretyczne programu komputerowego opierają się na tradycyjnych formach terapii afazji kinestetycznej, jednak psycholog z Uniwersytetu Warszawskiego postanowiła wzbogacić tę formę.
"Chcieliśmy stworzyć stymulacje, które nie mogą być osiągnięte podczas tradycyjnej rehabilitacji, w której to terapeuta pokazuje pacjentowi, jak ma układać wargi i język, by wypowiedzieć głoskę lub wyraz” - opowiada psycholog.
TRZY WSKAZÓWKI DLA PACJENTAW programie stworzonym przez Agnieszkę Plutę pacjent widzi przekrój poprzeczny narządu mowy z zaznaczonymi na czerwono obszarami zaangażowanymi bezpośrednio w wymawianie pojedynczych głosek. Umieszczono także prezentacje filmowe, które przedstawiają wzorcowy sposób wymawiania głosek - pacjent widzi jak poruszają się usta i słyszy właściwą wymowę. Dzięki zamontowaniu kamery internetowej pacjent może sprawdzić na ekranie komputera, w jaki sposób on sam wymawia te głoski.
W rehabilitacji wykorzystującej program komputerowy uczestniczył 41-letni pacjent cierpiący na afazję spowodowaną rozległym udarem lewej półkuli mózgu. Udar miał miejsce cztery lata temu i od tej pory mężczyzna uczestniczył w tradycyjnej terapii która przynosiła ograniczone rezultaty.
"Podczas terapii z użyciem programu doskonalono umiejętność spontanicznego układania warg i języka w trakcie wypowiadania głosek, aż do osiągnięcia ponownej automatyzacji czynności. Chodziło o to by pacjent nie musiał się zastanawiać, co ma zrobić, by wyartykułować poszczególne głoski, ale by wykonywał to spontanicznie" - tłumaczy.
"Wykorzystanie komputera pozwoliło na jednoczesną wielokanałową stymulację ułatwiającą choremu przyswajanie informacji niezbędnych do poprawy w zakresie kompetencji językowych. Pacjent jednocześnie widział bodźce wzrokowe, nie musiał nic zapamiętywać. Podczas ćwiczeń korzystał również ze wskazówek słuchowych i kinestetycznych " - opowiada badaczka.
Podczas rehabilitacji ćwiczono wszystkie głoski alfabetu, a następnie wymawianie wyrazów. Pacjent mógł zatrzymywać prezentacje filmowe w dowolnym momencie. Dodatkowo wszystkie wyniki rehabilitacji były automatycznie zapisywanie w pamięci programu, dzięki temu zarówno chory, jak i rehabilitantka mogli śledzić postępy.
Używane w trakcie ćwiczeń wskazówki były sukcesywnie wycofywane - jeśli mężczyzna osiągnął dobry stopień wymowy - Agnieszka Pluta wycofywała początkowo wskazówkę w postaci rysunku, potem wskazówkę wzrokową, a na koniec - miniclip. Pacjent musiał więc sobie przypominać, jak te głoski brzmiały i co musi zrobić, żeby je poprawnie wypowiedzieć.
Sesje rehabilitacyjne odbywały się od 3 do 5 razy w tygodniu przez pięć miesięcy. Każda sesja trwała ok. 60 minut z przerwami. Czasy wymowy, ćwiczonych głosek oraz słów mierzone były za pomocą wbudowanego w program czasomierza.
ZMIERZYĆ EFEKTY TERAPIIPrzed terapią Agnieszka Pluta wykonała diagnozę stanu mowy pacjenta. Posłużyła się tzw. Testem Bostońskim do Diagnozy Afazji oraz Zestawem Prób do Badania Procesów Poznawczych u Pacjentów z Uszkodzeniami Mózgu Łuckiego.
Jak mówi, przed rozpoczęciem terapii pacjent potrafił powiedzieć swoje imię i nazwisko oraz miejsce zamieszkania - czyli informacje bardzo mocno zakodowane w mózgu. Nie potrafił jednak odpowiedzieć na inne pytania. Powtarzał niektóre głoski, sylaby, wszystkie wyrazy wielosylabowe, serię dwóch słów, dwóch cyfr oraz dwuwyrazowe zdania. Podczas tych zadań artykulacja była jednak mocno zniekształcona.
"Założyłam, że o skuteczności rehabilitacji komputerowej będzie świadczył efekt generalizacji na zadania bezpośrednio niećwiczone podczas sesji rehabilitacyjnej. Do sprawdzenia efektów rehabilitacji wykorzystałam te same testy, których użyłam przed rozpoczęciem terapii. Poprosiłam także pacjenta o przeczytanie 140 słów, których wymowa nie była ćwiczona" - wyjaśnia badaczka.
Jak mówi badaczka, poprawa następowała w wypadku wszystkich głosek, jednak w przypadku głosek tylnojęzykowych (k, g, h), albo zazębowych (t) była nierówna lub wolniejsza. Np. czasami pacjent wypowiadał głoskę t od razu, ale podczas kolejnej sesji trwało to dłużej.
"Po rehabilitacji wynik w Teście Bostońskim poprawił się o 20 proc. Z zestawu prób do Badania Procesów Poznawczych u Pacjentów z Uszkodzeniami Mózgu - pacjent prawidłowo powtórzył wszystkie głoski, sylaby, wyrazy jedno-, dwu-, trzy-, cztero-, pięcio- i sześciosylabowe. Prawidłowo powtórzył sekwencje składające się z dwóch i trzech słów oraz trzech sylab bezsensownych. Powtórzył wszystkie dwu- i trzywyrazowe zdania" - opowiada Pluta.
Chory samodzielnie nazwał siedem spośród dziesięciu rysunków. W przypadku trzech rysunków zastosowano pomoc w postaci podpowiedzi pierwszej sylaby, i to była wystarczająca podpowiedź, by pacjent wyartykułował cały wyraz.
"W zadaniu Nazywanie Czynności z Zestawu Prób do Badania Procesów Poznawczych u Pacjentów z Uszkodzeniami Mózgu chory nazywał dziewięć z dziesięciu rysunków. Wcześniej - tylko dwa. W przypadku dwóch zastosowano podpowiedź pierwszej sylaby" - opowiada.
Z listy 140 słów pacjent przeczytał 105 samodzielnie, w przypadku 24 słów zastosowano podpowiedź pierwszej sylaby - to wystarczyło do aktualizacji pełnej nazwy.
"Analiza czasu wymowy ćwiczonych głosek potwierdza hipotezę o wystąpieniu tzw. efektu przekaźnictwa I stopnia - co oznacza, że nastąpiła poprawa w zakresie określonej, trenowanej funkcji. Im więcej pacjent ćwiczył, tym miał lepsze efekty. Ten efekt był najsilniej widoczny podczas rehabilitacji z wykorzystaniem wszystkich wskazówek. Po sukcesywnym wyłączaniu wskazówek, pacjent z niektórymi głoskami miał początkowo problemy" - opowiada.
"Czas wymowy głosek sukcesywnie się zmniejszał, co było spowodowane "rozćwiczeniem" aparatu artykulacyjnego oraz nabywaną przez pacjenta umiejętnością prawidłowego ułożenia aparatu artykulacyjnego podczas wymowy głosek i efektywnym korzystaniu ze wskazówek podczas rehabilitacji. Po wyłączeniu funkcji miniclip pojawiały się istotne różnice" - mówi Pluta.
Jak wyjaśnia, największym problemem artykulacyjnym sprawiały głoski zazębowe oraz tylnojęzykowe. To trudne do przezwyciężenia - jeśli pacjent patrzy na usta rehabilitanta, to trudno pokazać, jak on ma ułożyć język, jeśli to głoska tylnojęzykowa.
Najmniejsze trudności sprawiały głoski dwuwargowe, wargowo-zębowe, a w przypadku samogłosek najmniejszym problemem była głoska a, oraz głoski tylne - o oraz u. Mężczyzna dosyć szybko nauczył się wymawiać głoski: ś, ń, ź, które w rzeczywistości są dosyć trudne do artykulacji.
"Osiągnięto także efekt generalizacji na zadania bezpośrednio niećwiczone - efekt II stopnia polegający na poprawie funkcji niećwiczonych. Poprawie uległo m.in. rozumienie słów, rozpoznawanie części ciała, sprawność oralna, werbalna, wypowiedzi zautomatyzowane, powtarzanie słów i zdań" - mówi.
Pacjent zaczął skutecznie korzystać z podpowiedzi pierwszej sylaby - tego nie robił przed rehabilitacją. W życiu codziennym zaczął posługiwać się słowami, które były ćwiczone w rehabilitacji i zostały utrwalone, a także zaczął przejawiać większą gotowość do spontanicznych wypowiedzi (efekt przekaźnictwa III stopnia).
HISTORIA KOMPUTEROWEJ REHABILITACJINad tym, czy komputery mogą stać się nowym narzędziem diagnostycznym i narzędziem rehabilitacyjnym w pracy z pacjentami z uszkodzeniami mózgu, neuropsychologowie zastanawiali się już od lat 70. ubiegłego wieku.
"Początkowo zainteresowania neuropsychologii krążyły wokół gier komputerowych. Nie zauważono jednak poprawy w zakresie wybranych funkcji poznawczych. Jeżeli w trakcie gry pacjent wykorzystywał np. pamięć - to te funkcje ulegały poprawie, ale nie zauważono elementu generalizacji na zadania niećwiczone w grach" - tłumaczy badaczka.
Neuropsychologowie zastanawiali się także, czy można w tym celu wykorzystywać komputerowe programy edukacyjne - nie adaptowane jednak specjalnie do pracy z pacjentami z uszkodzeniami mózgu. Tu efekty były również niezadawalające.
Pod koniec lat 70. zaczęły powstawać pierwsze programy przeznaczone do rehabilitacji pacjentów neurologicznych.
"Początkowo były to np. programy do przypominania pacjentom o zaplanowanych czynnościach, pomagające im lepiej radzić sobie w codziennym życiu" - przypomina psycholog.
Obecnie, jak podkreśla Pluta, zakres rehabilitacji wspomaganej komputerowo jest bardzo szeroki.
"Programy komputerowe pozwalają na trening następujących funkcji: wokalizacji, artykulacji, melodii zdania, czytania, szybkości czytania, koordynacji wzrokowo-motorycznej. Takich programów powstaje coraz więcej. Niestety w Polsce w tym zakresie nadal jest odczuwany deficyt" - mówi.
"Warto się zastanowić czy stosować rehabilitację wspomaganą komputerowo i czy może to być nowe użyteczne narzędzie czy też jest to chwilowa moda. Może przeceniamy komputery?" - zastanawia się badaczka.
WADY I ZALETYMówiąc o zaletach terapii wspomaganej komputerowo, Agnieszka Pluta wymienia m.in. możliwość rehabilitowania większej ilości pacjentów jednocześnie, wysoki stopień obiektywności procedury testującej i automatyczną rejestrację parametrów.
Pacjenci mogą się angażować w większość zadań samodzielnie, co wspomaga ich motywację do dalszej pracy. "Pacjenci z uszkodzeniami mózgu często się zniechęcają, cierpią na wyuczoną bezradność. Wiedzą, że z pewnymi czynnościami mają problemy, starają się więc w nie nie angażować. Jeśli jednak zobaczą, że przy komputerze dają sobie z różnymi zadaniami radę, wtedy chętniej uczestniczą w rehabilitacji" - wyjaśnia.
U pacjentów z afazją, rehabilitowanych z wykorzystaniem specjalnych programów, następuje wzrost samoświadomości zaburzeń. Bywa, że w przypadku uszkodzenia mózgu, pacjenci nie dostrzegają, z czym mają problemy. "Jest to jest wynikiem uszkodzenia pewnych struktur neuronalnych. Rehabilitacja takich pacjentów jest właściwie niemożliwa, jeśli nie wiedzą oni, że z pewnymi funkcjami poznawczymi mają trudności. Tymczasem podczas pracy z komputerem pacjenci uzyskują informację, że np. pewne zadanie jest wykonane źle Muszą więc powoli uświadamiać i akceptować swoje deficyty poznawcze" - tłumaczy psycholog.
Inną z zalet jest wydłużenie czasu rehabilitacji bez ponoszenia dodatkowych kosztów. Komputery umożliwiają tworzenie rzeczywistości wirtualnej, która pozwala na symulowanie wyzwań, z którymi spotykają się pacjenci na co dzień.
Dzięki automatycznemu rejestrowaniu parametrów komputery ułatwiają także prowadzenie badań naukowych, a terapeuta ma możliwość łatwej i szybkiej oceny postępów pacjenta.
"Rehabilitacji wspomaganej komputerowo nie można jednak traktować bezkrytycznie. Nie możemy oczekiwać, że jeśli pacjent korzysta z jakiegoś programu komputerowego, to jego problemy znikną bardzo szybko - zaznacza Agnieszka Pluta. -
Część neuropsychologów jest wręcz przeciwnikami stosowania rehabilitacji wspomaganej komputerowo."Jak mówi, zarzucają jej m.in. brak istotnej zmiany jakościowej w prowadzeniu terapii, ponieważ komputery generują podobne ćwiczenia jak rehabilitanci.
"Rzeczywiście, na początku ten zarzut był uzasadniony, ale teraz komputery symulują inne wyzwania niż to robią rehabilitanci" - tłumaczy.
Kolejny z zarzutów dotyczy bezosobowości komputera, ale jak zaznacza psycholog z UW, pacjenci nie powinni przecież pracować tylko z komputerem. To powinna być terapia łączona, w którą zaangażowany jest także rehabilitant.
"Przeciwnicy zarzucają także programom komputerowym brak elastyczności w prowadzeniu ćwiczeń. To jednak zależy od programu - jeśli ma on szeroki repertuar ćwiczeń, który może być dostosowany do postępów pacjenta i wiele poziomów trudności, to jest to program elastyczny" - zaznacza.
Innym z problemów jest brak niedostatecznej ilości badań wskazujących na generalizację wyników terapii na odruchy niećwiczone. "To prawda - jest dużo programów, ale mało badań pokazujących ich efekty" - przyznaje badaczka.
TRZY STOPNIE POWODZENIA TERAPIIEfektywność rehabilitacji wspomaganej komputerowo można mierzyć trójstopniowo:
*
efekt przekaźnictwa I stopnia - tzn. poprawa w zakresie trenowanej funkcji lub ćwiczonego zadania komputerowego;
*
efekt przekaźnictwa II stopnia - poprawa w zakresie nietrenowanych funkcji np. ćwiczy się uwagę, ale jednocześnie następuje poprawa pamięci;
*
efekt przekaźnictwa III stopnia - efekt najbardziej pożądany - następuje generalizacja efektów rehabilitacji na codzienne funkcjonowanie. Np. prowadzona jest rehabilitacja mowy pacjenta, ale poza tym, że on lepiej rozmawia z terapeutą, to także lepiej radzi sobie podczas codziennego funkcjonowania.
Polscy terapeuci specjalizujący się w leczeniu afazji korzystają najczęściej z dwóch programów. Najbardziej znany to
Afasystem. Dzięki niemu pacjenci mogą ćwiczyć mowę i jej rozumienie, pisanie czytanie czy kończenie przysłów. Na świecie wykorzystuje się m.in.
Program Bruce'a i Howarda, który służy do rehabilitacji pacjentów z afazją amnestyczną, czyli takich, którzy mają problemy z aktualizowaniem nazw. Poza tym znane są także program
Pizamiglio i współpracowników, służące do rehabilitacji pacjentów z ustabilizowanym zespołem połowiczego zaniedbywania lewostronnego - czyli pacjentów niewidzących lewej strony przestrzeni oraz
V-Store - program służący do rehabilitacji pacjentów z zaburzonymi funkcjami wykonawczymi.
PAP - Nauka w Polsce, Bogusława Szumiec-Presch
Miło czytać o nowych metodach badań... Agnieszka Pluta to moja starsza koleżanka z wydziału... teraz skońcyzła już studia i robi doktorat. Jak widać - pracuje efektywnie
Wątek: Afatyczne zaburzenia mowy (Przeczytany 4595 razy)